Kuidas arstid mõtlevad?. Jerome Groopman

      SISSEJUHATUS

      Anne Dodge ei mäleta enam, mitme arsti juures ta on viimase kolmekümne aasta jooksul käinud. Ta oletab, et neid võis olla umbes kolmkümmend. Nüüd, kaks päeva pärast 2004. aasta jõulupühi, üllatavalt pehmel talvehommikul, oli naine teel Bostonisse, järjekordse arsti juurde. Tema peamine raviarst oli sellele vastu sõdinud, väites, et Anne’i probleemid on sedavõrd pikaajalised ja selgelt välja kujunenud, et see konsultatsioon on täiesti tarbetu. Naise kavaler seevastu oli seda jonnakalt nõudnud. Anne kinnitas endale, et arsti juures käimine rahustab tema elukaaslase maha ja ta on juba keskpäevaks kodus tagasi.

      Anne on kolmekümnendates eluaastates, kartulikoorekarva juuste ja leebete siniste silmadega naine. Tema lapsepõlv möödus Massachusettsi väikelinnas kolme õe seltsis. Mitte ükski neist ei põe tema omaga sarnanevat haigust. Kahekümnendatesse eluaastatesse jõudes avastas naine, et tal on söömisega probleeme. Tal tekkis iga söögikorra järel tunne, otsekui haaraks kellegi käsi ta mao ümbert kinni ja väänaks seda. Iiveldustunne ja valu olid nii ägedad, et ajasid teda aeg-ajalt oksele. Perearst vaatas naise läbi ja väitis, et temaga on kõik korras. Ta kirjutas naisele antatsiide¹. Aga sümptomid ei kadunud kuskile. Anne kaotas söögiisu ja pidi end sööma sundima; seejärel hakkas tal halb ning ta pidi vargsi tualettruumi tõmbuma, et seal oksendada. Tema perearst arvas teadvat, mis naisel viga on, kuid tahtis diagnoosis kindel olla ning andis talle saatekirja psühhiaatri juurde, kus diagnoos pandud sai: anorexia nervosa koos buliimiaga, toitumishäire, millele on iseloomulik oksendamine ja toidu vältimine. Ravita jäämise korral tähendanuks see naise surnuksnälgimist.

      Anne oli aastate jooksul ja enne praeguse arsti – toitumishäiretega patsientidele keskendunud naise – leidmist kokku puutunud paljude esmatasandi abi pakkuvate arstidega. Ühtlasi oli Anne käinud mitme endokrinoloogiaspetsialisti, ortopeedi, hematoloogi, nakkushaiguste spetsialisti ja mõistagi psühholoogide ja psühhiaatrite juures. Teda oli ravitud nelja erineva antidepressandiga ja lisaks käis ta kord nädalas vestlusteraapias. Naise igapäevast kaloritarbimist jälgisid kullipilgul toitumisspetsialistid.

      Aga Anne’i tervis halvenes sellele vaatamata ja viimased kaksteist kuud olid olnud kõige viletsamad ta elus. Naise punavereliblede ja vereliistakute arv oli langenud ohtlikult madalale tasemele. Luuüdist võetud biopsia näitas, et selles oli väga vähe arenevaid rakke. Kaks hematoloogi, kellega Anne oli konsulteerinud, panid vereprobleemid toitainetepuuduse arvele. Lisaks oli Anne’il tõsine osteoporoos. Ühe endokrinoloogi sõnul meenutasid naise luud D-vitamiini- ja kaltsiumipuuduse tõttu kaheksakümneaastase naise omi. Ortopeed diagnoosis ta jalapöidades mikromõrad. Ühtlasi oli märke selle kohta, et ta immuunsüsteem on üles ütlemas; naine oli põdenud mitut infektsiooni, sealhulgas meningiiti. 2004. aastal paigutati naine neljal korral vaimse tervisega tegelevasse asutusse, lootuses, et ta järelevalve all kaalus juurde võtab.

      Naise füüsise taastamiseks oli ta arst soovitanud tal tarbida päevas kolm tuhat kalorit, ennekõike lihtsalt seeduvate süsivesikute – teraviljatoodete ja pasta – näol. Aga mida enam Anne sõi, seda halvemini ta end tundis. Teda mitte üksnes ei piinanud tugev iiveldus ja soov oksendada, vaid viimasel ajal olid muudele sümptomitele lisandunud ka kõhukrambid ja -lahtisus. Arsti sõnul oli tal tekkinud soole ärritussündroom, haiguslik seisund, mida seostatakse psühholoogilise stressiga. Detsembrikuus kaalus Anne kolmkümmend seitse kilo. Kuigi ta sundis end oma sõnul päevas kolm tuhat kalorit tarbima, nägid nii naise perearst kui ka psühhiaater järjekindlas kaalu kahanemises märki sellest, et Anne ei räägi neile tõtt.

      Sel päeval oli Anne teel gastroenteroloogi, dr Myron Falchuki juurde, Falchuk oli naise haigusloo juba kätte saanud ja tolle perearst oli talle öelnud, et Anne’i soole ärritussündroom on järjekordne märk naise vaimse tervise allakäigu kohta. Falchuk luges perearsti sõnadest välja vihje, et tema ülesanne on tutvuda Anne’i kõhuga, mida mitmed arstid olid juba korduvalt torkinud ja uuringud, ning patsiendile kinnitada, et soole ärritussündroom, olgugi ebameeldiv ja häiriv, vajab perearsti poolt juba paika pandud ravi koos sobiva dieedi ja rahustitega.

      Aga just seda Falchuk ei teinud. Selle asemel hakkas ta küsimusi esitama, kuulas ja jälgis ning nägi seejärel Anne’i juhtumit hoopis teistsuguses valguses. Ja tänu sellele päästis ta naise elu, kuna tema haiguse kõige olulisem aspekt oli juba viisteist aastat jäänud kõigile märkamata.

      See raamat keskendub sellele, mis patsiendi ravimise ajal arsti mõtetes toimub. Raamatu kirjutamise mõte tuli ootamatult, kolm aastat tagasi ühel septembrihommikul, kui ma internide², residentide ja arstiteaduskonna tudengitega suurt visiiti tegin. Olin tookord üldarst, mis tähendab, et minu ülesanne oli tutvustada oma õpilastele erinevate kliiniliste probleemidega − mitte üksnes minu erialaks olevate verehaiguseid, vähki ja AIDS-i põdevate − patsientide eest hoolitsemise võtteid. Meie osakonnas raviti patsiente, kes põdesid kopsupõletikku, suhkurtõbe ja teisi levinud haiguseid, kuid lisaks oli ka selliseid, kelle sümptomite põhjal diagnoosi panemine polnud nii lihtne või kelle haiguste ravimisel oli võimalik valida erinevaid viise, millest ükski ei olnud teistest oluliselt parem.

      Mulle meeldib teha suurt visiiti traditsioonilisel viisil. Üks rühma liige annab kõigepealt ülevaate kõigist haigusloo olulistest punktidest ja seejärel liigume rühmana voodi juurde, kus räägime patsiendiga ja vaatame ta läbi. Seejärel naaseb meeskond koosolekuruumi, et seal probleemi arutada. Mina lähtun arutelu puhul Sokratese meetodist, õhutades tudengeid ja residente oma ideedega proovile panema nii iseendid kui ka mind. Aga tol septembrihommikul lõppes visiit minu jaoks häiriva tundega. Minus tekitas muret tudengite soovimatus mõtteid vahetada, kuid veel enam olin pettunud iseendas kui nende õpetajas. Jõudsin järeldusele, et kõik need väga targad ja äärmiselt sõbralikud arstiteaduskonna tudengid, internid ja residendid ei suutnud liigagi sageli esitada veenvaid küsimusi, tähelepanelikult kuulata ega teraselt jälgida. Nad ei mõelnud oma patsientide probleemidele sügavuti. Selles, kuidas nad kliinilisi mõistatusi lahendama ja inimeste eest hoolitsema õppisid, oli midagi põhjalikult paigast ära.

      Sedasorti kriitikat – kuidas iga järgmine noorte arstide põlvkond on võrreldes oma eelkäijatega vähem tähelepanelik või pädev – kuuleb vanemate tohtrite seas sageli ning tihti väljendatakse seda umbes niimoodi: „Kui mina kolmkümmend aastat tagasi praktikal olin, nõuti meilt väga palju ja me pidime oma ainet tundma. Aga tänapäeval …“ Need nukrad vananevad tohtrid räägivad nii, otsekui oleks mingi võluvägi, mis neist asjalikud arstid tegi, alatiseks kadunud. Oletan, et kõik vanemate põlvkondade esindajad lähtuvad arvamusest, mida moonutab nostalgiaprisma, ja mille kohaselt olid nad omas ajastus ja kohal tänapäevastest tegijatest peajagu üle. Tuleb tunnistada, et veel hiljaaegu jagasin ma seda nostalgilist seisukohta. Aga tagasi vaadates hakkan taipama, et ka minu enda arstihariduses oli tõsiseid puudujääke. Minu õpingute aegu eristab mu noorte õpilaste õpingutest