Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение). Г. А. Самсыгина
-синцитиальная инфекция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СН – сердечная недостаточность
ФВД – функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ ― форсированная жизненная емкость легких
ЦНС – центральная нервная система
ЧБР – часто болеющий ребенок
ЧБД – часто болеющие дети
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
Ig – иммуноглобулин
Введение
Кашель – «внезапный взрывной выдох, направленный на освобождение дыхательных путей» (ДП). Такое неординарное и в то же время наиболее точное определение сформулировал в 1997 г. Роберт Беркоу в своем двухтомном Руководстве по медицине [62]. Трудно было бы дать более короткую и более точную характеристику этому симптомокомплексу, так хорошо известному каждому человеку на Земле.
И.В. Василевский [9], белорусский педиатр, определяет кашель как весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости ДП. В этом с ним согласны все отечественные и зарубежные ученые. Главными функциями кашля являются удаление секрета из ДП для улучшения их проходимости и восстановление мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса). «Кашель – защитный механизм очищения бронхов и трахеи», – пишет В.К. Таточенко в своей статье, посвященной дифференциальной диагностике кашля [81]. Но если быть последовательным и более точным, то надо сказать, что кашель – это защитный механизм очищения гортани, бронхов и трахеи.
Кашель бывает физиологическим и патологическим. Физиологические кашлевые толчки удаляют скопление слизи из гортани и бронхов и не причиняют неудобств взрослому человеку или ребенку любого возраста. При патологической форме кашель может быть настолько сильным и мучительным для человека, а тем более для маленького ребенка, что доводит его до рвоты, слабости и даже до кратковременной потери сознания.
Патологический кашель принято делить по длительности на острый, затяжной и хронический. Профессор В.К. Таточенко выделяет среди острого кашля – спастический, среди затяжного – рецидивирующий, а среди длительного хронического – психогенный [81]. Кроме этого, автор классифицирует еще битональный, кашель при глубоком вдохе, кашель при физической нагрузке, ночной кашель, кашель с синкопами, то есть, по сути дела, описывает характеристики патологического кашля, который может быть как острым, так и затяжным или хроническим.
Появление патологического кашля в основном связано с расстройством или заболеванием респираторной системы. Но, кроме этого, кашель наблюдается при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах, поражениях центральной нервной системы (ЦНС) и в других более редких клинических ситуациях. Таким образом, причин возникновения патологического кашля довольно много. На наш взгляд, кашель бывает вызван по крайней мере 5 причинными группами факторов:
причинами, вызывающими раздражение рецепторного аппарата слизистой оболочки респираторного тракта;
причинными факторами, вызывающими обструкцию ДП;
причинными факторами, вызванными аспирацией в ДП;
раздражением рецепторов костальной и париетальной плевры, рецепторного аппарата медиастинального комплекса, а также причинными факторами, вызванными сдавлением ДП извне (например, увеличенными лимфоузлами и др.);
причинными факторами, не связанными с поражением легочной системы.
Многообразие причин и клинических проявлений кашля предполагает, что и лечение также должно быть комплексным и разносторонним. Для рационального выбора и применения терапии заболеваний и других расстройств в организме ребенка, в том числе противокашлевой, врачу-педиатру необходимо соблюдать по крайней мере 5 основных диагностических аспектов [9, 64, 67]:
1) определять истинную причину кашля на основании анамнестических, физикальных, а при необходимости дополнительных лабораторных и/или инструментальных данных;
2) определять, показана или противопоказана противокашлевая терапия ребенку;
3) если показана, следует оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, степень влияния на состояние больного, его качество жизни);
4) определять характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и др.), выявлять наличие или отсутствие бронхоспазма на основании анамнестических, физикальных и при необходимости дополнительных лабораторных и/или инструментальных данных;
5) учитывать фармакологические характеристики собственно противокашлевых препаратов и препаратов опосредованного противокашлевого действия, а также возраст, с которого их можно применять, побочные действия препаратов, противопоказания и др.
Только при соблюдении этих условий можно назначать симптоматическое лечение, каким являются противокашлевые лекарственные средства (ЛС).
Этому и посвящено настоящее