Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф. Евгений Широков
себе современную авиацию без теории воздухоплавания. Чтобы многотонная конструкция из листов металла, болтов, гаек и шестерёнок могла летать, инженеры должны хорошо представлять себе, что такое подъёмная сила крыла, какие для полёта нужны углы атаки и силы тяги. Для того чтобы понять причины падения, а тем более, разрушения самолета, необходимо не только тщательно исследовать сохранившиеся и повреждённые детали, но и изучить динамику всего полёта, предпосылки и причины лётного происшествия. Необходимо также знать то, что происходило не только внутри, но и за пределами лайнера, потерпевшего аварию.
Медицинская наука тщательно изучает повреждённые участки потерпевшего катастрофу организма. За последние годы накоплено огромное количество фактических данных о патологических процессах, связанных с сосудистыми событиями, о биохимических механизмах развития атеросклероза и образования тромбов, о состоянии сердца и сосудов, о механизмах гибели клетки и о сердечной недостаточности. Не случайно эта проблема всегда занимала и продолжает занимать ведущее место по числу научных публикаций. Полученные сведения помогают понять суть происходящих внутри организма болезненных процессов, непосредственно связанных с инсультом или инфарктом. Они позволяют разрабатывать и внедрять в клиническую практику новые лекарственные средства, оказывать всё более эффективную помощь больным. Но эти знания не оказывают существенного влияния на главный показатель заболеваемости – число пострадавших на 1000 человек населения. Для того чтобы уменьшить заболеваемость, необходимо понимать не только механизмы, но и причины сердечно-сосудистых болезней. Следует признать, что, несмотря на накопленную в течение последних десятилетий обширную статистическую базу данных, которая содержит сведения о многочисленных факторах риска, в руках врачей нет даже надёжного прогноза возможных сосудистых катастроф, который можно было бы применить в интересах конкретного человека. Дело в том, что математика (и её дочь – статистика) как инструмент решения проблемы эффективна только тогда, когда существует теория, в рамках которой могут работать математическое закономерности. Другими словами, нельзя решить задачу, условия которой не даны. Используемые в практической медицине знания о сердечно-сосудистых болезнях носят, хотя и глубокий, но односторонний, познавательно-наблюдательный характер. Теория же должна охватывать весь путь болезни – от наследственной программы до непосредственных причин сердечно-сосудистой катастрофы, а не только фиксировать и анализировать отдельные звенья патологических процессов.
В настоящее время теория медицины очень похожа на классическую механику в физике. Патофизиология и патологическая анатомия изучают видимые, осязаемые и измеряемые изменения органов и тканей, возникающие при болезненных состояниях. Биохимия исследует сложные процессы обмена веществ, связанные с болезнями. Заболеваемость и причины болезни исследует эпидемиология, основным инструментом которой является статистика. Статистика, дочь математики, родила внучку – доказательную медицину – честного, надёжного, но слегка туповатого наукообразного отпрыска с математическим лицом и неопределённой ориентацией. Статистические закономерности, на которых основана доказательная медицина, позволяют судить о действии наиболее значимых факторов в развитии болезни, рассчитывать вероятность осложнений, выздоровления и смерти. Но статистика лишь констатирует факт болезни, она всегда изучает вчерашний день и никогда не отвечает на вопрос, почему происходят сосудистые события. Более того, связывая последние между собой, статистка, лишённая теории, рождает множество парадоксов, которые не добавляют исследователям знаний о болезни.
Частью современной теории сосудистых катастроф, несомненно, является прогрессивное учение о патокинезе заболеваний – представлении о развитии болезни во времени и о взаимосвязи патологических процессов. Но за пределами этих представлений остаётся огромная область физических процессов, находящаяся вне организма, вне болезни и… вне статистики. Детские вопросы типа «А почему…?», как правило, ставят в тупик даже опытных клиницистов. Действительно, почему возникает инфаркт миокарда?
– Потому, что сгусток крови (тромб) закупоривает артерию сердца.
А почему образуется тромб?
– Потому, что кровь быстро свёртывается на шершавой стенке поражённого атеросклерозом сосуда.
А почему атеросклероз повреждает сосуд?
– Потому, что… потому что… существует много причин – неправильное питание, инфекции и другие (на вопросы отвечать всё труднее).
А почему все эти причины есть у многих людей, а инфаркт бывает не у всех? А почему инфаркт возникает у молодых людей без шершавых сосудов? А почему пациент с закупоренной атеросклеротической бляшкой сонной артерией благополучно живёт долгие годы, а его соседа с хорошими артериями настигает инсульт? А почему, наконец, известный спортсмен и телеведущий внезапно умирает в возрасте 47 лет без всяких признаков болезни?
Как в своё время физика вышла из механики и углубилась в область вероятности и относительности, медицине ещё предстоит перейти на новый уровень представлений о болезни и механизмах её возникновения. Теория