Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом. Коллектив авторов
е, а 9 – полное согласие с тем или иным утверждением. Если в результате 80 % и более полученных ответов располагались на оценочной шкале между 7 и 9, то такой результат считался «положительным» согласием. Кроме того, комиссия представила результаты своей работы на суд профессионального сообщества специалистов по MB в США и Европе и учла полученные отзывы при составлении итоговых рекомендаций. Для достижения 80 % консенсуса между участниками комиссии по каждому пункту рекомендаций было проведено три тура голосования. Таким образом, удалось выработать ряд практически ориентированных, научно обоснованных рекомендаций для скрининга, исследования, диагностики и лечения НТМБ у пациентов с MB, предложенных в качестве начальной ступени по оптимизации процесса ведения пациентов с MB, осложненным микобакретиозом.
Введение
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) все чаще выделяют в мокроте взрослых пациентов и детей с MB проживающих как в Северной Америке, так и в Европе1-17. По оценкам ученых, распространенность НТМБ среди больных MB выросла с 1,3 %, по результатам самого первого исследования, проведенного в 1981 году1, до 32,7 % по данным исследования взрослых пациентов в возрасте 40 лет и старше с MB в штате Колорадо, США9. На сегодняшний день, в трех самых крупных опубликованных исследованиях, в которых изучался материал от 9866, 121615 и 158217 пациентов с MB, культуры НТМБ были обнаружены в 13,0 %, 13,7 % и 6,6 % случаев соответственно. Не так давно проведенный анализ данных регистра Американского фонда MB выявил, что распространенность НТМБ среди пациентов с MB в США составляет 12 %18, однако в разных штатах показатели значительно отличались (0-28 %)19. В Северной Америке и Европе у пациентов с MB чаще всего выявляются культуры, относящиеся к группе медленнорастущих микобактерий, в частности представители Mycobacterium avium complex (MAC) (в том числе М. avium, M. intracellular и М. chimaera), которые встречаются при анализе распространенности НТМБ, выделенных из мокроты пациентов приблизительно в 72 % случаев6. А также представители быстрорастущих видов – М. abscessus complex (MABSC) (включающей подвиды М. abscessus subsp abscessus (M. a. abscessus), M. a. bolletii20 и М. a. massiliense21, 22 (последний, в настоящее время, считается частью подвида М. a. bolletii)). На настоящий момент, последний комплекс во многих профильных центрах считается самой распространенной группой НТМБ, встречающейся у пациентов с MB7, 15, 17, 21. К другим реже выделяемым видам НТМБ, выделяемым от пациентов с MB относятся М. simiae11, M. kansasii и М. fortuitum26. Стоит отметить, что в отношении распространенности НТМБ и относительной частотности различных видов наблюдается географический разброс, причем как от страны к стране, так и внутри отдельно взятых стран6, 17, 19, 24, 25, 27. Инфицирование НТМБ прочно связано с возрастом пациента с MB – чем старше пациент, тем больше вероятность выделения НТМБ из клинического материала. У 10-летних детей НТМБ встречается в 10 % случаев, а у взрослых пациентов старше 40 лет – в более чем 30 % случаев9.
У более 50 % пациентов, у которых MB был диагностирован во взрослом возрасте (в основном, у женщин), НТМБ колонизируют дыхательные пути9. Наблюдается тенденция преобладания того или иного вида НТМБ в зависимости от возраста пациента с MB: MAC чаще встречаются у пациентов старше 25 лет6, 7, 17, 27, а бактерии MABSC характерны для всех возрастных групп, однако, согласно данным некоторых исследований, пик инфицированности приходится на пациентов в возрасте 11–15 лет 17, 28. Кроме того, по данным Американского торакального общества (ATS) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) различные виды НТМБ характеризуются различной вирулентностью, так, у пациентов с MABSC чаще других диагностируется микобактериоз (см. раздел «Диагноз микобактериоз при MB»). Заболевание протекает у таких пациентов тяжелее, а смертность выше, чем в других случаях, что связано с более быстрыми темпами снижения функции легких15, 27, 29, 30. За последние 40 лет было зафиксировано увеличение частоты распространения НТМБ, выделенных из мокроты с MB1, 6, 15, 17, 18, 23, что частично отражает те изменения, которые наблюдались в указанный период у пациентов, не страдающих MB31–38. С одной стороны, рост частоты диагностики микобактериозов может быть связан с улучшением качества наблюдения за больными, с другой, с усовершенствованием методов микробиологического исследования и выделения микроорганизмов6, 27, 39, 42, тем не менее есть прямые доказательства того, что за данной тенденцией стоит реальный рост заболеваемости микобактериозами. В ряде исследований MB43 приведена статистика роста заболеваемости микобактериозами из года в год, при этом интенсивность наблюдения за больными и методики выделения культур остаются на прежнем уровне. Исследования кожных проб среди населения США выявили увеличение числа случаев реагирования на антигены НТМБ44, что косвенно указывает на возможность роста заболеваемости НТМБ (см. ниже). Кроме того, относительная частота обнаружения бактерии М. abscessus в клиническом материале, собранном от пациентов с MB, за последнее время значительно возросла как в США, так и в Европе2, 6, 15, 17, 23, 27, что скорее говорит о реальном изменении уровня инфицированности