El libro conciso de la punción seca (Color). John Sharkey
obra está dedicada a David G. Simons
Con cariño a las chicas de mi vida: Fidelma, Xsara y Katie
Prefacio
Este libro trata sobre el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales aplicando de manera exclusiva la técnica de punción seca, un concepto acuñado por la doctora Janet Travell en los famosos «grandes libros rojos» (Simons, Travell y Simons, 1999, págs. 154-155). Siempre que caiga en el ámbito de su ejercicio, la punción seca (en la que se utiliza una aguja de filamento fino) es la herramienta ideal para los terapeutas de cualquier disciplina que trabajen en el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales en adultos.
El libro está redactado de forma concisa, como un manual de consulta «rápida» para verificar los aspectos clave de la punción seca segura, eficaz y apropiada. El objetivo es que sea el compañero ideal para las notas de cursos y una guía de referencia perfecta para la mesa de la consulta. Se proporcionan criterios precisos y esenciales para la identificación y el posterior tratamiento de los puntos gatillo miofasciales utilizando exclusivamente una aguja fina filiforme. Para evitar las estructuras neurovasculares y otras estructuras vitales que podrían lesionarse, colapsar o causar dolor adicional, es esencial tener conocimientos fundamentados sobre la palpación, visualización y observación de las referencias anatómicas.
Describimos el origen, la etiología y la fisiopatología de los puntos gatillo miofasciales. Exponemos las indicaciones y contraindicaciones de la punción seca de los puntos gatillo miofasciales, y presentamos los estándares y las directrices. El texto se complementa con imágenes de un gran número de músculos corporales para la aplicación/inserción correcta de las agujas, así como las directrices para los músculos que se encuentran en estrecha proximidad con aquellos que se han seleccionado para su inclusión en las fotografías. Asimismo, planteamos dos hipótesis específicas referentes a los puntos gatillo miofasciales junto con los fundamentos para obtener éxito con la punción seca para que el lector los tenga en cuenta e investigue.
Este libro no trata de la acupuntura, el gran número de técnicas refinadas ni los diversos métodos de esta disciplina; solo nos centraremos en el uso de la punción seca como tratamiento exclusivo de los puntos gatillo miofasciales. La obra no puede suplir los conocimientos sobre los mecanismos neurofisiológicos del dolor local o referido, ni eximir al lector de completar un curso adecuado del estudio de la punción seca. Este tipo de cursos deben ser impartidos por un profesional titulado y competente que sea consciente de su responsabilidad para con los alumnos, así como de las implicaciones legales, éticas y profesionales.
El objetivo de este libro es ser una herramienta de consulta rápida para terapeutas cualificados. No refleja opiniones personales, sino que expone la mejor práctica.
Observación especial
Las imágenes de las aplicaciones de la punción seca que presentamos a lo largo del libro son para comodidad del lector. Dado que los procedimientos de punción son similares, no es necesario mostrar imágenes de todos los músculos (en especial de los músculos del antebrazo). Es decir, en un músculo que se encuentra muy próximo a los músculos seleccionados en las figuras, las directrices para la aplicación de las agujas pueden ser más o menos idénticas. Por ello, sin olvidar que es necesario controlar la profundidad apropiada y reconocer la ubicación anatómica, hay que prestar atención al cambiar el ángulo o la dirección de la aguja. Con objetivos didácticos, en una serie de fotografías hemos sustituido la aguja por un tubo de transferencia o una línea negra para mostrar con más claridad la aplicación de la aguja.
Nunca debe efectuarse una punción seca si no se ha recibido una formación apropiada por parte de un profesional titulado. No obstante, para disfrutar de este libro o conocer mejor los puntos gatillo no es necesario tener formación especializada. Podemos compartir esta obra con otros terapeutas, médicos, fisioterapeutas, etc.
Introducción
No queda nadie a quien mentir
El dolor es un mentiroso; sin embargo, la investigación ha cambiado nuestro modo de considerar el dolor (Moseley, 2012). El dolor es un hijo de la mente, y para poder comprenderlo en su integridad, debemos conocer a toda su familia. Los tejidos periféricos son los familiares directos y pueden considerarse como hermanos y hermanas, mientras que los tejidos como las fibras musculares y los sarcómeros podrían ser primos hermanos. Los mecanorreceptores, los propioceptores y los nociceptores pueden ser los miembros irritantes de la familia que de forma constante están llevando y trayendo informaciones de la madre y del padre sobre los hermanos mayores irritantes. Estos diferentes miembros de la familia pueden tener tendencia a exagerar o distorsionar la verdad. Por ejemplo, la madre o el padre pueden sobrerreaccionar, no reaccionar o malinterpretar la situación, dando una respuesta que puede ser desproporcionada y no adecuada a la realidad; esto se denomina alodinia.
Los estados de dolor crónico se definen como cambios significativos en la actividad neuronal; estos influyen profundamente en los mecanismos de la matriz del dolor. En la médula espinal, los núcleos del tálamo, la corteza y el sistema límbico se producen cambios neuroplásticos que pueden alterar el umbral del dolor, el grado de sensibilidad al dolor y las experiencias álgicas globales de nuestros pacientes (Woolf, 2010).
En una investigación de Staud (2011) se describe que la sensibilización segmentaria espinal (SSE) se debe a un incremento de la actividad del asta posterior provocado por el bombardeo constante de los impulsos nociceptivos de la periferia (debido a tejidos somáticos o viscerales lesionados o sensibilizados). Gracias a su experiencia clínica, miles de terapeutas del ejercicio en el mundo entero han podido identificar patrones de dolor referido que no pueden ser de origen nervioso. Travell y Simons (1992) indicaron puntos gatillo miofasciales en el músculo sóleo que provocan un dolor profundo referido en la articulación sacroilíaca ipsolateral. Asimismo, existen puntos gatillo miofasciales adicionales en el sóleo que refieren un dolor excepcional en la cara y el maxilar. En estas circunstancias, dado que los nervios refieren exclusivamente el dolor hacia abajo (la cara es la excepción), debe intervenir algún mecanismo o mecanismos distintos a los de las vías nerviosas.
Por desgracia, muy pocos terapeutas y médicos son conscientes del papel perpetuador de los puntos gatillo miofasciales como una fuente combinada de bombardeo sensorial (Shah y Gilliams, 2008) que puede desembocar en un dolor crónico con diferentes apariencias. Según Fogelman y Kent (2015), el dolor miofascial es una «patología eminentemente tratable», aunque «casi siempre infradiagnosticada por los médicos e infratratada por las disciplinas fisioterapéuticas». El bombardeo nocivo constante de la neurona del asta dorsal causa una liberación de glutamato y sustancia P a nivel segmentario. Con la unión a los respectivos receptores en las neuronas postsinápticas, estos productos químicos inducen la sensibilización de las neuronas de rango dinámico amplio (RDA), con lo que se sensibilizan los segmentos espinales adyacentes. La liberación sostenida de glutamato y sustancia P da lugar a la apoptosis (muerte celular programada) de las neuronas inhibidoras. Esta alteración provoca un estado sostenido de sensibilización que, a su vez, reduce los umbrales del dolor neuronal, activa las sinapsis previamente inactivas (expansión del campo receptivo al dolor) y da lugar a alodinia e hiperalgesia (Shah y Gilliams, 2008).
La sensibilización central que se mantiene por los puntos gatillo miofasciales y otras fuentes periféricas puede invertirse con el tiempo. A estos efectos, la punción seca de los puntos gatillo miofasciales ha demostrado ser eficaz y, por lo tanto, una intervención terapéutica útil (Srbely y cols., 2010). En un estudio más reciente, en el que se midieron las concentraciones de una serie de sustancias bioquímicas (incluyendo la beta-endorfina, la sustancia P, el factor de necrosis tumoral alfa, la ciclooxigenasa 2, la subunidad alfa del factor 1 inducible por hipoxia, la enzima óxido nítrico sintasa inducible y el factor de crecimiento endotelial vascular), se constató que la punción seca de los puntos gatillo modula las concentraciones de estas sustancias químicas nocivas de forma dosis-dependiente (Hsieh y cols., 2011).
Dolor: Presente, pasado y futuro