Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Марша Лайнен
мог бы подвести пациентку к исследованию того, как каждая мировоззренческая установка вытекает из другой и дополняет ее, и к выводу о том, что можно ценить иное мировоззрение без ущемления собственной позиции.
Еще один пример. Предположим, пациентка сообщает своему терапевту о том, что чувствует сильное побуждение к самоубийству. После долгих и бесплодных попыток решения этой проблемы терапевт предлагает пациентке лечь в клинику – до тех пор, пока не пройдет кризис. Пациентка отказывается от госпитализации. Терапевт продолжает убеждать пациентку в необходимости стационарного лечения. Иногда пациентка может видеть сложившуюся ситуацию с формальной позиции: она считает собственные потребности и ценности более значимыми и приоритетными, чем потребности и ценности терапевта. В конце концов, безопасность пациентки – ее личное дело. Терапевт не имеет права навязывать пациентке свои ценности, отправляя ее в психиатрическую больницу, если она с ним не согласна. Пациентка может решить, что в будущем ей стоит скрывать определенную информацию или не говорить правды о своих суицидальных наклонностях – словом, притворяться «нормальной», а также не прибегать к помощи терапевта в решении проблем, связанных с ее суицидальностью.
В другое время мышление пациентки может быть более релятивным, или менее абсолютным. Пациентка считает, что она вправе говорить с терапевтом о своих суицидальных побуждениях, не боясь вынужденной госпитализации. Если она не способна настоять на своем и отказаться от госпитализации, какой смысл в тренинге уверенного поведения, который ей пришлось пройти? При этом терапевт заботится о ней и хочет, чтобы она осталась жива, даже если ему придется навязать ей свою волю. Обе точки зрения представляются в равной мере справедливыми, однако конфликт кажется неразрешимым, поэтому пациентка оказывается в тупике.
Если пациентка способна занять диалектическую позицию, она может взглянуть на проблему как столкновение задачи терапевта по созданию условий, способствующих автономии пациентки, с одной стороны, и его долга защищать пациентку от возможного вреда – с другой. Задача усиления автономии может требовать действий, которые будут затруднять поддержание безопасности пациентки (например, тренинг уверенного поведения и воспитание доверия к собственным решениям). И наоборот, задача обеспечения безопасности пациентки может привести к действиям, ограничивающим ее автономию (склонение пациентки к отказу от своего мнения в пользу мнения терапевта). Если пациентка способна соглашаться с таким положением вещей и ценить его, она может принять решение о сотрудничестве с терапевтом для решения своих суицидальных проблем и в то же время попытается найти способ убедить терапевта в своей безопасности. Пациентке, так же как и терапевту, придется достичь некоторого компромисса между автономией и безопасностью. И в то же время пациентка не собирается забывать о собственных терапевтических задачах. Она может принять