Guía de práctica clínica SEPTGIC-NP para prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino. Edgar Rivera Ruiz
recomiendan incorporar en el diagnóstico y seguimiento a largo plazo [10].
ETIOLOGÍA
En los párrafos anteriores se señaló que existe una relación causal entre VPH y cáncer de cuello uterino; sin embargo, el VPH es necesario pero no suficiente para la transformación maligna. Uno de los aspectos estudiados en este contexto es la microbiota vaginal, ya que esta debe modificar el microambiente vaginal para que el VPH pueda persistir o regresar [11]. Norenjag y colaboradores [12], en una revisión sistemática y metaanálisis, señalan que la microbiota vaginal dominada por especies que no sean Lactobacillus o aquella compuesta por Lactobacillus iners, se asocia con una mayor prevalencia de VPH de alto riesgo y cáncer cervical.
También se ha documentado que existe una diferencia entre la microbiota vaginal de las mujeres con VPH de bajo riesgo y aquellas sin VPH [13]; y se conoce que el metabolismo vaginal de las mujeres con VPH, así como las aminas biogénicas, el glutatión y lípidos difieren con respecto a las mujeres que no tienen VPH [14] y en cuanto al microbioma bacteriano, la Gardnerella y la progresión a NIC 2+ está documentada por Usik y colaboradores [15]. De todos estos avances se desprende la idea de que el VPH no actúa solo en la etiología de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y, a futuro, el tratamiento del VPH estará centrado en la manipulación del microbioma vaginal [16].
DIAGNÓSTICO
Para realizar el diagnóstico de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino se cuenta con distintas herramientas. Cuando se desea detectar cambios tempranos a nivel cervical, se emplea el cribado, que se refiere a la realización de pruebas diagnósticas a personas presumiblemente sanas, para distinguir si se encuentran o no con enfermedad [17]. Desde la década de 1960 hasta el año 2003, la única estrategia de cribado para el cáncer cervical consistía en la realización de la citología cervicovaginal [18], con la cual se redujo significativamente la incidencia y mortalidad de esta patología [19]. A partir de entonces, la mayor sensibilidad de las pruebas de VPH para detectar las lesiones supuso un cambio en la estrategia de cribado [20], ya que ahora incluso se puede realizar una autotoma, para aumentar el acceso a la detección del cáncer de cuello uterino, en las mujeres que no participan del cribado rutinario [21].
Intentando sintetizar de una forma académica las posibilidades diagnósticas que existen en la actualidad, se pueden dividir en dos grupos: a) técnicas para detección del VPH [22] y b) técnicas para la detección de la lesión epitelial. Las técnicas para la detección del VPH incluyen pruebas de ADN y ARN. Las primeras permiten identificar directamente el genoma del virus de alto riesgo, la amplificación de un fragmento de ADN viral, con o sin genotipificación, y las segundas, de ARN, identifican la expresión de los genes de las oncoproteínas E6 y E7 del VPH y anticuerpos monoclonales. En la tabla 3, se presentan los tipos de pruebas de VPH utilizadas para tamizaje [23].
Tabla 3. Tipos de pruebas de VPH utilizadas para tamizaje
| PRUEBA | TÉCNICA | NOMBRE |
| ADN | Directas: detección del genoma | Hybrid Capture 2 |
| Care HPV test | ||
| Amplificación | Gp5 +/GP6+ bio PCR-EIA | |
| Cervista HPV HR | ||
| Amplificación y genotipificación de VPH 16 y 18 | Cervista HPV 16/18 | |
| Cobas HPV test | ||
| Xpert HPV | ||
| Real-Time High-Risk HPV | ||
| PapilloCheck | ||
| ARN | Amplificación de proteínas E6/E7 | Aptima HPV |
| PreTect HPV-Proofer HV | ||
| Anticuerpos monoclonales | AVantage HPV E6 Test |
Fuente: Resumen de las pruebas de VPH disponibles [23].
El ADN también puede ser medido a nivel sérico. En este sentido, un metaanálisis realizado por Gu y colaboradores [24] propone realizar esta prueba como biomarcador temprano, no invasivo, de cáncer de cuello uterino, con alta especificidad y moderada sensibilidad. Otro nuevo biomarcador para el triaje de mujeres VPH positivas es la hipermetilación del ADN, la cual fue analizada por Bowden [25] en una revisión sistemática y metaanálisis, en la cual esta prueba se asoció con un aumento en la gravedad de la enfermedad. En una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Macedo y colaboradores [26], tendiente a especificar la precisión de las pruebas de ARN mensajero, se ha recomendado esta técnica para clasificar mujeres con ASC-US y lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, por su mayor especificidad, hallazgo que podría ser prometedor como un medio para reducir las anormalidades citológicas menores.
En Ecuador, la prueba más difundida para realizar el tamizaje cervical, después de la citología cervicovaginal, es la detección del VPH a través de ADN, con técnica de amplificación y genotipificación de VPH 16 y 18, la cual cuenta con la aprobación de la FDA desde el año 2014 [27].
En cuanto a las técnicas para la detección de la lesión epitelial, estas contemplan la citología cervicovaginal, la inspección visual con ácido acético y la colposcopía. La citología cervicovaginal se basa en el hecho de que las capas superficiales del epitelio cervical se descaman continuamente y el análisis celular en los frotis permite la detección de las lesiones premalignas y malignas del cérvix [28]. La inspección visual con ácido acético (IVAA) consiste en la aplicación de esta solución a nivel cervical, con el objetivo de incrementar la imagen anormal del epitelio cervical a la inspección visual. Esta técnica fue valorada en conjunto con otras pruebas de cribado, en una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Mustafa y colaboradores [29] en 2016, en la cual se encontró, como uno de los hallazgos principales, que con utilización de la inspección visual se produjo un sobretratamiento, en comparación con el uso de la citología cervicovaginal.
La colposcopía consiste en el examen visual del cérvix con un equipo de magnificación de imágenes y la aplicación de soluciones para detectar anomalías vasculares y epiteliales relacionadas con lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. Por su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estas lesiones, se encuentra incluida en los algoritmos diagnósticos de esta patología en todo el mundo [30].
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La evaluación del riesgo individual de cada paciente permite conocer las posibilidades de desarrollar NIC 3 o una lesión mayor, dentro de los cinco años siguientes al diagnóstico de la lesión cervical. Esta valoración permite además establecer qué pacientes merecen realizarse una colposcopía, colposcopía más tratamiento, o solo tratamiento, de acuerdo con el resultado de las pruebas de cribado realizadas, y organizar el tiempo en que la paciente debe realizarse el siguiente control. En 2019, la ASCCP presentó la directriz para la estimación del riesgo individual y la gestión que debe realizar el proveedor de salud en torno a ella, basándose en los estudios de evolución y pronóstico de las lesiones premalignas del cuello uterino [31].
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cambia la historia natural del VPH [32]. Se ha reportado que las mujeres VIH positivas tienen 1,5 a 8 veces más posibilidad de presentar cáncer de cuello uterino, en comparación con las mujeres VIH negativas [33]. Estudios considerables explican el incremento de la carga de VPH y los cambios premalignos y malignos a nivel cervical en las mujeres VIH positivas; pocos han observado longitudinalmente la historia natural del VPH en este tipo de pacientes, para realizar una confrontación de resultados con pacientes VIH negativas, apreciando posibles cambios entre cada una de las etapas de la historia natural [34]. Las mujeres VIH positivas poseen tasas menores de regresión de lesiones por HSIL y tasas mayores de detección de VPH y progresión a HSIL [35]. Las mujeres VIH positivas tienen un 28% menos posibilidades, en comparación con las mujeres VIH negativas, de depurar la infección por VPH de alto riesgo [36]. La divergencia considerable entre las mujeres VIH positivas y VIH negativas es la medida de progresión del VPH a HSIL en más del doble [34].
El diagnóstico y manejo de las lesiones premalignas del cuello uterino amerita ser individualizado, tomando en cuenta los antecedentes de la paciente, las herramientas diagnósticas con las que se cuente y la formación del médico que tendrá a su cargo a las pacientes, en los diferentes escenarios en los que se puede presentar la patología premaligna cervical.