Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии. Геннадий Старшенбаум
представляет и интерпретирует. Важно, что, за исключением имитируемого расстройства, психосоматические симптомы не поддаются волевому контролю, и пациенты не осознают возможную выгоду от симптомов.
Диагностические критерии ПСР и сходных расстройств, описываемых в книге, соответствуют Международной классификации болезней МКБ-11[1], введенной в России в 2022 г., и дополнены сведениями из Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM-5[2].
В настоящее время ПСР диагностируются на основании наличных признаков (соматические симптомы дистресса плюс аномальные мысли, чувства и поведение в ответ на эти симптомы) вместо устаревшего критерия отсутствия медицинского объяснения соматических симптомов. Тем не менее, необъяснимость симптомов с медицинской точки зрения остается ключевым элементом при диагностике синдрома диссоциативных неврологических симптомов, поскольку в этом случае можно убедительно доказать, что симптомы не согласуются с медицинской патофизиологией.
Развитию ПСР может способствовать биологическая предрасположенность (например, повышенная чувствительность к боли), алекситимия (неспособность осознавать свои эмоции и говорить о них), ранний травматический опыт (например, насилие и лишения), научение (например, отсутствие подкрепления несоматических выражений дистресса и получение внимания благодаря болезни). Имеют значение также культурные и социальные нормы, когда психологические переживания обесцениваются в сравнении с физическими страданиями и считаются признаком неполноценности или опасности.
При медицинском обслуживании детей в нашей стране применяется следующая периодизация: дети – лица в возрасте 0–9 лет, младшие подростки – лица в возрасте 10–14 лет, старшие подростки – лица в возрасте 15–17 лет (Приказ Минздрава Российской Федерации от 05.05.1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»). Всемирная организация здравоохранения рекомендует странам-участницам включать в группу старших подростков лиц 15–19 лет (WHO, 1989). При этом выделяют два периода: 1) от 10 до 15 лет – собственно пубертатный период, когда идут интенсивные процессы полового созревания, и 2) от 16 до 20 лет – период социального созревания.
У детей ПСР проявляются главным образом разнообразными психосоматическими реакциями. Они обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей ситуации. В старшем подростковом возрасте ПСР практически не отличаются от соответствующих расстройств у взрослых.
У детей еще не развита способность к рефлексии, они чаще обращают внимание на соматические признаки депрессии и тревоги. Их родители традиционно больше доверяют медицинскому подходу, чем психологическому, к тому же опасаются психиатрического диагноза. Современный биопсихосоциальный подход при постановке диагноза ПСР и проведении терапии требует учитывать взаимодействие соматических, психологических и социальных функций пациента.
Франц Александер, 2017, выделил семь классических психосоматических болезней: эссенциальная (первичная) гипертония, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоз, бронхиальная астма, колит и нейродермит. Для каждой болезни Ф. Александер описал соответствующий внутрипсихический конфликт.
Так, больные нейродермитом сдерживают желание физической близости. Ребенок, страдающий бронхиальной астмой, выражает страстный, но безответный порыв докричаться до матери. Гипертонией болеют люди с высоким уровнем агрессии в сочетании с чрезмерным самоконтролем, подавленный гнев приводит к изменениям в сердечно-сосудистой системе.
Больные язвой желудка переживают конфликт между потребностью быть любимым и стремлением к независимости. Под влиянием механизма оральной зависимости в желудке происходит выделение соков и возникает моторная активность, как перед приемом пищи. Функции желудочно-кишечного тракта нарушаются с помощью симпатической иннервации из-за неудовлетворенной потребности быть зависимым или получать помощь (в последнем случае активизируется парасимпатическая система). При этом больной с желудочно-кишечной симптоматикой готовит себя «к питанию вместо борьбы».
Ф. Александер описал вегетоневроз, симптомы которого являются физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. При отсутствии направленного вовне действия, сбрасывающего напряжение, функциональные расстройства переходят в необратимые изменения органов. Причиной блокады действий являются ситуации, в которых актуализируются специфические конфликты раннего детства.
Каждой эмоциональной ситуации соответствует определенный соматический синдром. Неотреагированная агрессия приводит к длительному возбуждению симпатоадреналовой системы с последующим развитием гипертонии, мигрени, артритов, гипертиреоза, диабета. Неудовлетворенное пассивное ожидание помощи, признания, сексуального удовлетворения перенапрягает парасимпатическую систему, в результате чего формируются язва желудка, язвенный колит, бронхиальная астма.
Ф. Александер выдвинул векторную теорию, основанную на общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самом
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS) (Version: 05/2021). URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en).
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. – Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.