Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов. Эми Эдмондсон
сфер, стран и даже столетий, которые ценят ошибки и умеют правильно к ним относиться. Как показывает их опыт, необходимо научиться проводить продуманные эксперименты и распознавать ошибки, чтобы извлекать ценные уроки из собственных неудач, а для этого требуются мастерство и эмоциональная стойкость.
Теория и практика, представленные в этой книге, – прямой результат моей исследовательской и академической деятельности в области социальной психологии и организационного поведения на протяжении 25 лет. Я проводила исследования в корпорациях, государственных учреждениях, стартапах, школах и больницах. Беседуя с сотнями сотрудников этих организаций – менеджерами, инженерами, медсестрами, врачами, директорами и ведущими специалистами, – я начала замечать закономерности, которые помогли мне выявить типы неудач, а также множество практик по извлечению из них уроков. Давайте же начнем наше долгое путешествие, вернувшись к моему первому исследовательскому проекту, о котором я упоминала в начале книги.
«Учиться на ошибках» – проще сказать, чем сделать
Я в растерянности смотрела на экран монитора, графики на котором явно показывали, что моя гипотеза не подтвердилась. Первая мысль была: «Как же мне рассказать о своей ошибке научному руководителю и всем медикам, усердно помогавшим мне собирать данные?» Я потратила сотни часов на подготовку своей работы. Каждые две недели встречалась с врачами и медсестрами, которые выявляли ошибки, связанные с назначением лекарств. Всякий раз, когда мне сообщали о серьезной ошибке, я мчалась в больницу, чтобы опросить людей и разобраться в причинах случившегося. Мне доверяли данные служебных расследований и позволяли опрашивать сотни медработников. Я стыдилась своего провала и чувствовала вину за то, что отняла у всех драгоценное время.
Среди тех, кому мне необходимо было признаться, был доктор Люсьен Лип – детский хирург, который на одном из этапов своей карьеры начал заниматься изучением медицинских ошибок. Целью моего исследования, среди прочего, было измерить частоту врачебных ошибок в больницах. В те годы эта тема была новой, и Люсьен с коллегами получили грант на ее изучение от Национальных институтов здоровья[2]. Интерес к изучению медицинских ошибок возник благодаря исследованиям в области авиации, которые показали, что у слаженных экипажей показатель безопасности полетов был намного выше. А вдруг этот принцип работает и в медицине?
Исследования, вдохновившие Люсьена, изначально учитывали не слаженность экипажа, а его общую перегруженность и усталость. Это была еще одна ошибочная гипотеза. Команда исследователей NASA, возглавляемая экспертом по ошибкам из-за человеческого фактора Клейтоном Фуши, провела эксперимент, чтобы проверить влияние усталости экипажа на частоту ошибок. В нем участвовало 20 команд по два человека, которые выполняли все задачи на авиасимуляторе. Первая десятка состояла из «уставших» команд: экипажи заканчивали третью 8-часовую
Национальные институты здоровья – подразделение Департамента здравоохранения США, занимающееся исследованиями проблем здравоохранения и биомедицины, которое включает 27 институтов и исследовательских центров.