Пневмония. Руководство. Виктор Казанцев
внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем с 1970-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоциста, различные микобактерии и грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [Ноников В. Е., 2000]. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5 – 15 %) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.
Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т. е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S. pneumoniae (15 – 35 %). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране второе место (около 10 %) занимает Haemophilus influenzae [Авдеев С. Н., ЧучалинА. Г., 2001]. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5 % всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных М. pneumoniae и Ch. pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико.
Таблица 1
Клинические ситуации при внебольничных пневмониях (по В. Е. Ноникову, 2000)
Таблица 2
Спектр микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию у взрослых [Ewig S., 1997]
3. Аспирацнонныс пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.
На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae в отдельных регионах (Франция, Испания) до 51.4 % случаев. Устойчивость S. pneumoniae к эритромицину и котримоксазолу достигала соответственно 45.9 и 60.6 % [Felmingham D. et al., 1999, 2000]. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20 %, причем резистентность связана не только с продукцией (3-лактамаз