Черепно-мозговая травма. Руководство. Евгений Кондаков
один симптом. Три или четыре признака, типичных для внутричерепных гематом, наблюдаются примерно у половины больных в первые трое суток, а в первые часы – только у четверти пострадавших (табл. 4).
Следует особо отметить, что отсутствие в раннем периоде патогномоничных признаков компрессии головного мозга не означает отсутствия формирующейся внутричерепной гематомы. В таких случаях важным является динамическое наблюдение за пострадавшим, повторные неврологические осмотры и эхоэнцефалоскопия.
Состояние неврологического статуса характеризуется симптомами выпадения (угнетения) или раздражения (ирритации) различных анатомических структур головного мозга, подвергшихся сдавлению гематомой. Развивающиеся симптомокомплексы компрессии головного мозга зависят от целого ряда факторов. Наиболее важными из них являются следующие:
– локализация гематомы;
– объем гематомы;
– исходное состояние мозга;
– выраженность общемозговых и стволовых расстройств;
– наличие интоксикации;
– сопутствующие экстракраниальные повреждения и заболевания.
Таблица 4
Частота основных клинических симптомов внутричерепных гематом и ушибов головного мозга в остром периоде ЧМТ (по В. В. Лебедеву, 1987)
Наиболее часто сдавлению на основании черепа подвергается глазодвигательный нерв. Симптоматика его поражения зависит от скорости формирования гематомы, ее объема и изменчива во времени. На первом этапе ирритации глазодвигательного нерва, несущего парасимпатический компонент иннервации зрачка (для m. sfincter pupille), происходит активизация его функции. Клинически это проявляется сужением зрачка на стороне гематомы. В последующем при нарастании степени компрессии происходит угнетение функции парасимпатического компонента, и в определенный промежуток времени зрачки могут быть равными по величине. Дальнейшее сдавление нерва приводит к выпадению его функции, и за счет преобладания симпатического компонента иннервации зрачка (сплетение на a. oftalmica) на стороне гематомы формируется стойкий мидриаз.
Развитие дислокационного синдрома с вовлечением в процесс стволовых структур приводит к двустороннему расширению зрагков и угнетению их реакции на свет. На рис. 12 представлена динамика величины зрачков при формировании внутричерепной гематомы справа.
Расширение зрачка на стороне гематомы встречается при эпидуральных гематомах у 30 % пострадавших, при субдуральных – у 70 %, при внутримозговых – у 50 %.
Важным моментом является оценка состояния иннервации взора. И в данном случае имеет место общий алгоритм динамики формирования внутричерепной гематомы. Раздражение центра содружественного поворота головы и глаз в противоположную сторону проявляется подергиваниями или установкой головы и глаз в сторону, противоположную гематоме. При угнетении функции (выпадении), за счет преобладания непораженного