Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей. Раиса Кантемирова
путям выведения из организма и др. Каптоприл – короткодействующий препарат, применяется 2 – 3 раза в сутки; эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназаприл – препараты длительного действия, применяются 1, максимально 2 раза в сутки. Основной путь выведения ИАПФ – почки, поэтому дозу препаратов у больных с почечной недостаточностью необходимо уменьшать. Учитывая снижение памяти у больных старческого возраста, целесообразно назначать им ИАПФ длительного действия, применяемые 1, реже – 2 раза в день.
Среди побочных явлений при лечении ингибиторами АПФ отмечают артериальную гипотензию, появление сухого кашля, ухудшение функции почек, гиперкалиемию, ангионевротический отек. Побочные эффекты носят дозозависимый характер. При большинстве неблагоприятных эффектов лечение может быть продолжено в более низких дозах, но при возникновении кашля или ангионевротического отека ИАПФ чаще всего приходится отменять.
При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двусторонние стенозы почечных артерий и стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия – АД менее 100/60 мм рт. ст.), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в случаях отечного синдрома назначается спиронолактон (верошпирон) в дозе 50 – 150 мг/сут или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан – козаар).
При задержке жидкости добавляется диуретик под контролем диуреза или ежедневно назначается комбинированный препарат ИАПФ в сочетании с гипотиазидом (капозид, коренитек, энап Н, энап НL). Следует учитывать, что у пациентов пожилого возраста снижена чувствительность барорецепторов, поэтому применять ИАПФ, особенно в сочетании с диуретиком, необходимо в малых дозах для профилактики гипотензии. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) обычно не показаны в связи с тенденцией к снижению гломерулярной фильтрации у пожилых. Преимущество следует отдавать назначению «петлевых» диуретиков (фуросемид 20 – 80 мг/сут, этакриновая кислота 50 – 100 мг/сут).
Ниже представлены подробные рекомендации по безопасному началу лечения ХСН препаратами группы ИАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН, и особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией:
– еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и особенно вазодилататоров;
– не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения ИАПФ в случае их использования;
– целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата;
– начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях;
– при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные ИАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает,