Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Дмитрий Трухан
(эзомепразол). Поэтому их действие не может развиваться мгновенно, так как необходимо время, за которое проглоченная больным таблетка или капсула достигнет тонкой кишки, где рН будет нейтральным или щелочным, таблетка или капсула растворится, препарат начнет всасываться и посредством кровотока попадет в канальцы париетальных клеток, где ИПП окажет свое фармакологическое действие. Этот период с момента приема препарата и до начала фармакологического действия составляет в среднем 1,5 – 2 ч. Следовательно, для «терапии по требованию» в качестве средства для купирования эпизода изжоги ИПП не подходят.
На сегодняшний день внутривенные формы зарегистрированы у четырех препаратов из группы ИПП: омепразола, лансопразола, пантопразола и эзомепразола. В РФ зарегистрированы ИПП для внутривенного использования: омепразол (лосек, омез, хелецид, ультоп) и эзомепразол (нексиум).
Есть данные об эффективности совместного использования ИПП с блокаторами Н2-рецепторов гистамина у больных с «ночным кислотным прорывом». Этим термином обозначают периоды снижения рН в пищеводе ниже 4 в ночное время продолжительностью более 1 ч. «Ночные кислотные прорывы» могут отмечаться у 10 % пациентов с ГЭРБ, получающих различные ИПП, в том числе и при приеме 2 раза в сутки.
Тактика лечения. При лечении ГЭРБ применяется ступенчатая терапия в двух вариантах.
Поэтапно-усиливающаяся терапия (step-up) является методом лечения НЭРБ. Начинают лечение с общих мероприятий, «терапии по требованию» («половинные» дозы блокаторов Н2-гистаминорецепторов, например ранисан в дозировке 75 мг или антациды), а затем при неэффективности этих мероприятий рекомендуют курсовой прием блокаторов Н2-гистаминорецепторов в стандартной суточной дозе (ранитидин 300 мг и фамотидин 40 мг) 2 – 4 недели. При неэффективности последних назначают ингибиторы протонной помпы в дозе: омепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или рабепразол 20 мг/сут, при недостаточном эффекте их дозу увеличивают вдвое. При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, целесообразно дополнить лечение прокинетиками.
Терапия с поэтапным уменьшением активности лечения (step-down) применяется у пациентов с эрозивной ГЭРБ, при осложненном течении и атипичных проявлениях. Лечение начинают с ингибиторов протонной помпы дважды в день в течение от 8 (эзофагит А или В) до 12 (эзофагит С или D) недель, затем переходят к длительной (6 – 12 мес.) поддерживающей терапии ИПП один раз в день или в индивидуально подобранной дозе, достаточной для купирования симптомов, и затем к «терапии по требованию».
Как было отмечено выше, в первую очередь и в основном ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием. Это доказывают как патофизиологические исследования, так и превосходные результаты лечения ИПП больных ГЭРБ.
Однако различные формы болезни (НЭРБ, ЭРБ и ПБ) имеют свои патогенетические