Словарь терминов и понятий по медицинскому праву. Наталья Ардашева
Обзор судебной практики Верховного суда РФ за IV квартал 2001 г. (по уголовным делам) (утв. Постановлением Президиума Верховного суда РФ от 24 апреля 2002 г.).
Выписка из медицинской карты — обязательный документ медицинской карты стационарного или амбулаторного больного информационного характера, предназначенный для обмена информацией между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма № 027/у) заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.
Выписка из медицинской карты стационарного больного заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного, выбывшего из стационара (выписанного, умершего).
Выписка пересылается в медицинское учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии и проведенном лечении. Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой (нарочным).
В выписке отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и другие данные. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, а также данные о других примененных методах.
См. Типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83).
Правила заполнения выписки из медицинской карты стационарного больного можно проследить на примере заполнения выписки из медицинской карты на больного со злокачественным новообразованием. Приказом Минздрава РФ от 19 апреля 1999 г. № 135 введены в действие форма № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» и Инструкция по ее заполнению.
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований.
Выписка заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения в стационаре каждого больного злокачественным новообразованием. Выписка заполняется как на больных с впервые