Возврат вкладов. Банки. Кооперативы. Пирамиды. В. П. Волынский
по форме, определенной Агентством;
2) документы, удостоверяющие личность вкладчика.
Форма Заявления о выплате возмещения по вкладам и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов
Приложение 1
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
решению Правления Агентства
от « 3» августа 2006 г. (протокол №46)
в редакции решения Правления Агентства
от 2 октября 2014 (протокол №114)
В государственную корпорацию
«Агентство по страхованию вкладов» (Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате возмещения по вкладам
и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов
(наименование банка – участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)
(Фамилия, Имя, Отчество заявителя)
Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ года
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия ______________номер ________________ выдан «____» ______________ ___ года
(наименование органа, выдавшего документ)
Адрес для почтовых уведомлений ___________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный (е) телефон (ы) __________________ Адрес электронной почты______________
Дополнительная информация _________________________________________________________________________________
1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.
Выплату возмещения прошу осуществить:
Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью:
(наименование банка – участника системы страхования вкладов)
Корреспондентский счет банка
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
Банковский счет получателя
Получатель _____________________________________________________________________
2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.
Данные индивидуального предпринимателя (ИП):
Банковские реквизиты счета для перечисления