Дерматомные соматосенсорные вызванные потенциалы. Практическое руководство. Ф. П. Ступин
ые потенциалы
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОО – объект обследования
ССВП – соматосенсорные вызванные потенциалы
ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция
ТС – точка стимуляции
ЭМГ – электромиография
ЭНМГ – электронейромиография
Введение и обзор литературы
Одной из основных в неврологии является проблема объективизации поверхностной кожной чувствительности. До сих пор исследование болевой чувствительности неврологи проводят с помощью иголки, температурной – с помощью пробирок с горячей и холодной водой, тактильной – с помощью кусочка ваты, вибрационной – с помощью камертона. Все эти методы являются субъективными, зависящими от психологических особенностей пациента. Наиболее известная объективная методика диагностики нарушений кожной чувствительности – соматосенсорные вызванные потенциалы. ССВП – это ответ различных структур нервной системы на электрическую стимуляцию периферических нервов или кожных зон (дерматомов). Стандартное исследование ССВП предполагает стимуляцию периферических нервов, наиболее часто большеберцовых и срединных. Некоторые исследователи применили стимуляцию кожи для изучения чувствительности отдельных дерматомов. Метод был обозначен как дерматомные (кожные, сегментарные) соматосенсорные вызванные потенциалы (ДССВП – от dermatomal somatosensory evoked potentials). Первые сообщения об этом методе диагностики относятся к началу восьмидесятых годов прошлого века (Scarff T.B. et al., 1979; Green J. et al., 1983; Dvonch V., 1984) [26, 27, 47]. После первых положительных откликов на новый диагностический метод последовал ряд публикаций, подвергающих сомнению его диагностическую значимость. Aminoff M. J., Goodin D. S. с соавторами (1985) исследовали соматосенсорные вызванные потенциалы на стимуляцию малоберцовых нервов и L5 и S1 дерматомов у 19 пациентов с односторонней радикулопатией на этом уровне. ДССВП правильно идентифицировали поражение только у пяти пациентов. В 10 случаях они дали «вводящую в заблуждение» информацию: у девяти пациентов патологии обнаружено не было, у одного патология выявлялась на бессимптомной стороне [12, 13]. Rodriquez A., Kanis L. с соавторами (1987), на основе сопоставления диагностической эффективности ДССВП с ЭМГ, миелографией и компьютерной томографией, у 13 пациентов с поясничной радикулопатией обнаружили 86% корреляцию между уровнем поражения и данными ЭМГ и ДССВП. Шестьдесят пять процентов патологических результатов ДССВП были на основе критерия разницы сторон латентных периодов и 35% на основе отсутствующей односторонней реакции. Несмотря на полученные результаты, авторы сделали вывод о том, что ДССВП «добавляют немного к диагнозу радикулопатии» [46]. Green J., Hamm A. с соавт. (1988) на основании анализа 129 случаев шейных и поясничных радикулопатий считали ДССВП исследованием низкой чувствительности и высокой специфичности [27]. Date E. S. с соавторами (1991) не обнаружил существенных изменений ДССВП при травмах плечевого сплетения [23], однако в том же году японские исследователи Machida M., Usui T. (1991) у 10 больных с выраженным травматическим повреждением плечевого сплетения в 100% случаев обнаружили патологические ДССВП [39]. Yazicioglu K. c соавторами (1999) представил критические данные о диагностической полезности ДССВП. Автор изучал показатели ДССВП у больных с радикулопатиями L4, L5, S1. При этом полное совпадение данных ДССВП с клиническими показателями выявлялось в 7% случаев, в 37% случаев ДССВП правильно идентифицировал уровень поражения, однако давал «вводящую в заблуждение» информацию о патологии на других уровнях [57]. Другие авторы свидетельствуют об эффективности ДССВП в диагностике сенсорных нарушений. Dvonch V., Scarff T. с соавторами (1984) сопоставили данные миелографии и ДССВП у больных с поясничной радикулопатией и выявили 85,7% соответствие. При сопоставлении результатов ДССВП с операционными данными авторами выявлено соответствие в 87,5% случаев [26]. Machida M., Asai T. C. с соавторами (1986) считали ДССВП «ценным не травматичным диагностическим инструментом для оценки пролабированного люмбосакрального диска» [38]. В 1987 году Katifi H. A. и Sedgwick E. M. выявили изменения ДССВП в 19 из 20 случаев хирургически подтвержденной компрессии поясничных корешков [30]. Date E. S., Ortega H. R. (1988) изучали показатели латентных периодов, межпиковых интервалов и амплитуд церебральных компонентов ДССВП на стимуляцию кожных зон от С5 до Тh1 у 15 здоровых и 12 пациентов с травматическим повреждением спинного мозга на шейном уровне. Авторы отмечают постоянство и хорошую повторяемость компонентов с кожных зон С6, С7, С8 и меньшую повторяемость компонентов с кожных зон С5 и Th1 у здоровых. У больных с травмой спинного мозга компоненты были нечеткими, отмечался большой разброс их латентных периодов и снижение амплитуд. Эти изменения встречались как на уровне поражения, так и в клинически интактных сегментах, что позволяет сделать вывод о способности метода выявлять субклиническую патологию. Авторы указывают на сферы применения метода ДССВП: 1) контроль хирургического лечения спинномозговой патологии; 2) определение повреждения одного корешка; 3) при острой травме спинного мозга и неадекватности пациента. Авторы считают критерий