Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота. Зубаир Селимович Мехтиханов
прямой мышцы, то ниже пупка это сделать невозможно. При нижней срединной лапаротомии всегда вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота справа или слева от белой линии. Белая линия в верхней части живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающими сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячиваний. Профилактическое использование синтетических эндопротезов для укрепления линии швов после нижней срединной лапаротомии снижает частоту формирования послеоперационных грыж живота с 35,9% до 1,5%.
Пупок с анатомической точки зрения – дефект передней брюшной стенки, а поскольку это дефект, здесь могут образовываться пупочные грыжи. Пупочное кольцо – отверстие в брюшной стенке, отграниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться и почти полное отсутствие просвета, и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которое здесь сращено с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. С пупком связаны два протока – мочевой (урахус), соединяющий у плода мочевой пузырь с пупком, и желточный, соединяющий у плода тонкую кишку с пупком. При заращении только пупочного кольца желточного протока образуется Меккелев дивертикул (встречается в 2% случаев).
Следующий слой передней боковой стенки живота – поперечная фасция. Она является частью внутрибрюшной фасции и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке, параллельно глубокой ее части, поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,8—1,0 см.
Париетальная брюшина отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок (рис. 21).
От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж – заросший урахус. Брюшина, покрывающая ее, образует срединную складку – plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых отделов мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа – облитерированные пупочные артерии, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки – plica umbilicalis medialis.
Еще более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки – plica umbilicalis lateralis. Между складками брюшины имеются углубления или ямки: лежащая над мочевым пузырем кнаружи от plica umbilicalis mediana называется fovea supravesicalis (место выхода надпузырных грыж); расположенная кнаружи от plica umbilicalis medialis – fovea inguinalis medialis (место выхода прямых паховых грыж); лежащая кнаружи от plica