Ära tee kahju. Генри Марш
aneurüsm blokeeritakse seestpoolt, mitte ei klipsita väljastpoolt. Patsientide jaoks on see kahtlemata vähem ebameeldiv kogemus kui tavaline lõikus. Kuigi neurokirurgia pole enam see mis varem, on patsiendid neurokirurgi kaotusest võitnud. Praegu on suurem osa minu tööst seotud ajukasvajatega, sellistega nagu glioom, meningioom või neurinoom – järelliide „-oom” tuleb kasvajat tähistavast Muinas-Kreeka sõnast, mille esimene pool näitab, millist tüüpi rakust on kasvaja tõenäoliselt alguse saanud. Mõnikord ei saa aneurüsmist endovaskulaarse koilimise abil jagu, seepärast leian end aeg-ajalt hommikul tööle minemas selles kontrollitud hirmu ja ärevuse seisundis, millega minevikus nii hästi tuttav olin.
Iga hommik algab koosolekuga – seadsin selle sisse paarkümmend aastat tagasi. Sain selleks inspiratsiooni televisiooni politseiseriaalist „Hill Street Blues”, milles karismaatiline ülemkonstaabel igal hommikul alluvatele tarmukat moraali loeb ja juhtnööre jagab, enne kui need politseiautode sireenide huilates linnatänavatele ruttavad. Just sel ajal otsustas valitsus kärpida nooremarstide tööaega. Arstid olevat väsinud ja üle töötanud ning see seadvat patsientide elu ohtu. Ometi ei muutnud pikem uneaeg nooremarste tõhusamateks ja usaldusväärsemateks, vaid järjest pahuramateks ja neid võis üha vähem usaldada. Minu meelest tuli see sellest, et vahetuste kaupa töötades ei tundnud nad enam end olulistena ja kollektiivi kuuluvatena. See tunne tekib pikki tööpäevi tehes. Lootsin, et tänu igahommikustele koosolekutele, kus arutatakse läbi vastuvõetud patsientide haiguslood, kavandatakse patsientide edasist ravi ja harjutatakse nooremarste pidevalt juurde õppima, saame kadunud koostöövaimu tagasi.
Hommikused koosolekud on väga populaarsed. Need ei sarnane üldsegi igavate ja tujutute haigla juhtkonna koosolekutega, kus arutatakse haigla ees seisvaid uusimaid eesmärke või küsimust, kuidas uute ravieeskirjadega kohaneda. Meie neurokirurgiaosakonna hommikused koosolekud on midagi hoopis teistsugust. Igal hommikul täpselt kell kaheksa koguneme pimedasse akendeta röntgenikabinetti, teeme kõva häält, vaidleme ja naerame oma vaeste patsientide ajupilte vaadates ja nende arvel võllanalja tehes. Istume poolringis, ligi tosin arsti ja nooremarsti, otsekui oleksime kosmosesüstiku Enterprise pardal.
Meie vastas on rida monitore ja valge sein, millele kuvatakse mustvalged pildid ajust selle tegelikest mõõtmetest mitu korda suuremana. Need on nende patsientide ajupildid, kes on viimase kahekümne nelja tunni jooksul erakorralise meditsiini osakonda toodud. Paljudel neist on laialdane ajuverejooks või tõsine peatrauma või hiljaaegu avastatud ajukasvaja. Me istume seal, elus, terved ja oma tööga rahul ning uurime mingi sardoonilise lõbu ja olümposliku rahuga neid inimliku kannatuse ja hävingu abstraktseid kujutisi, lootes leida opereerimiseks huvitavaid haigusjuhtumeid. Nooremarstid esitlevad haiguslugusid ja jutustavad ootamatutest katastroofidest või kohutavatest tragöödiatest, mis korduvad päev päeva, aasta aasta järel, justkui ei tulekski inimlikele kannatustele kunagi lõppu.
Sel hommikul istusin oma tavalisele kohale tagumisse nurka. Nooremarstid istuvad esimeses reas ja kirurgi eriala stažöörid teises reas nende taga. Küsisin, kes nooremarstidest oli olnud erakorralise meditsiini osakonnas valves.
„Üks asendaja,” vastas keegi, „aga tema on juba koju läinud.”
„Reedel vastas erakorralistele väljakutsetele tervelt viis arsti,” ütles üks mu kolleeg. „Viis arsti! Iga nelja koma millegagi tunni jooksul andsid nad erakorralisi väljakutseid üksteisele üle! See on täielik kaos…”
„Kas meie jaoks on midagi?” küsisin mina. Üks nooremarst tõusis püsi ja astus arvuti juurde, mis seisis laual meie ees.
„Kolmekümne kahe aastane naine,” alustas ta napisõnaliselt. „Lõikus on määratud tänaseks. Tal olid peavalud, skaneering on tehtud.” Sel ajal kui ta rääkis, ilmus seinale suurendatud ajupilt.
Vaatasin noori arste ega suutnud oma hämmelduseks neist mitte ühegi nime meenutada. Kakskümmend viis aastat tagasi, kui minust juhtiv kirurg sai, oli osakonnas ainult kaks nooremarsti, nüüd on neid kaheksa. Minevikus tundsin neid kõiki ja pöörasin isiklikult tähelepanu nende karjääri edenemisele, aga nüüd tulevad ja lahkuvad nad niisama kiiresti kui patsiendid. Palusin ühel neist kirjeldada ajupilti seinal meie ees ja vabandasin, et ei tea, kuidas tema poole pöörduda.
„Alzheimer!” hüüatas tagantpoolt toa pimedusest keegi mitte just hea huumorisoonega arst-resident.
Nooremarst ütles, et ta on Emily.
„See on aju kompuuteruuring,” lausus ta.
„Jah, seda me näeme kõik. Aga mida see näitab?”
Tekkis kohmetu vaikus.
Mõne aja pärast hakkas mul temast kahju. Astusin lähemale ja osutasin pildile. Selgitasin, et ajuarterid meenutavad puuoksi, mis väljapoole sirutudes kitsamaks muutuvad. Pöörasin tähelepanu väikesele mügarikule ühel ajuarteril, mürgisele marjale meie puul, ja vaatasin küsivalt Emilyle otsa.
„Kas see on aneurüsm?” küsis Emily.
„Parempoolse keskmise ajuarteri aneurüsm,” vastasin talle. Selgitasin, et naise peavalud olid tegelikult üsnagi leebed ega olnud tõenäoliselt üldse aneurüsmist põhjustatud ning et aneurüsm avastati täiesti juhuslikult. Sellel ei olnud peavaludega midagi tegemist.
„Kes järgmiseks eksamile tuleb?” küsisin ja pöördusin kirurgi erialaks valmistuvate arst-residentide poole, kes ülikooli lõpus peavad kõik tegema riikliku neurokirurgiaeksami. Et stažööre selleks eksamiks ette valmistada, püüan neile regulaarselt selliseid küsitlusi korraldada.
„See on rebenemata aneurüsm läbimõõduga seitse millimeetrit,” ütles Fiona, stažööridest kogenuim. „Vastavalt 1998. aasta rahvusvahelisele uuringule on selle rebenemise tõenäosus 0,5 protsenti aastas.”
„Aga kui see rebeneb?”
„Viisteist protsenti patsientidest sureb kohe ja kolmkümmend portsenti mõne järgmise nädala jooksul tavaliselt uue verejooksu tõttu. Edasine kumulatiivne risk on neli protsenti aastas.”
„Väga hea, sa oled statistikaga kursis. Aga mida me selles olukorras peaksime tegema?”
„Küsima radioloogidelt, kas nad saavad koilida.”
„Juba küsisin. Nad ütlevad, et ei saa.”
Interventsiooniradioloogid – arstid-röntgenoloogid, kes tänapäeval tavaliselt aneurüsme ravivad – ütlesid, et aneurüsm on vale kujuga ja kui seda tahetakse ravida, tuleks see kirurgiliselt klipsida.
„Te võiksite opereerida…”
„Aga kas ma peaksin?”
„Ma ei tea.”
Fional oli õigus. Ka mina ei teadnud. Kui me ei tee midagi, võib patsient lõpuks saada verejooksu, mille tõenäoline tagajärg on ulatuslik ajurabandus või surm. Aga samas võib naine surra aastate pärast millegi muu tõttu, ilma et aneurüsm kunagi rebeneks. Hetkel tundis naine end suurepäraselt, peavalud, mille tõttu talle kompuuteruuring tehti, polnud aneurüsmiga seotud ja hakkasid vähehaaval taanduma. Aneurüsm avastati juhuslikult. Kui opereerin, võin põhjustada rabanduse ja ta invaliidiks jätta – risk oleks tõenäoliselt neli või viis protsenti. Nii et lõikusega seotud akuutne risk oli peaaegu niisama suur kui risk kogu tema elule, kui me ei tee midagi. Ja ometi, kui me ei opereeri, peab ta elama teadmisega, et tal on ajus aneurüsm, mis võib ta iga hetk tappa.
„Nii et mida me siis peaksime tegema?”
„Patsiendiga nõu pidama.”
*
Esimest korda kohtusin selle naisega mõne nädala eest ambulatoorsel vastuvõtul. Kompuuteruuringu tellinud raviarst saatis ta minu juurde, aga tema saatekirjast ei selgunud muud, kui et patsient on kolmekümne kahe aastane ja tal on rebenemata aneurüsm. Naine tuli vastuvõtule üksinda, elegantselt riides, päikeseprillid pealaele pikkadele tumedatele juustele lükatud. Ta astus ambulatoorsete haigete kõledasse vastuvõturuumi, istus toolile mu kirjutuslaua kõrval ja pani oma peene disainerikoti põrandale tooli kõrvale. Siis vaatas ta mulle ärevalt otsa.
Vabandasin, et olin tal oodata lasknud, ja jäin enne jutuajamise