Interpretacja EKG. Kurs podstawowy. Отсутствует
odniesienia, „zerowa”).
Trzy pierwsze elektrody tworzą tzw. trójkąt Einthovena (ryc. 2.5). W tym układzie otrzymuje się dwie grupy odprowadzeń kończynowych:
» odprowadzenie I – rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy elektrodami „lewa ręka” i „prawa ręka”,
» odprowadzenie II – rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy elektrodami „lewa noga” i „prawa ręka”,
» odprowadzenie III – rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy elektrodami „lewa noga” i „lewa ręka”,
oraz odprowadzenia kończynowe wzmocnione Goldbergera (określane niekiedy jako jednobiegunowe, nie jest to jednak zgodne z prawdą – każde odprowadzenie jest dwubiegunowe, w tym przypadku punktem odniesienia jest elektroda obojętna):
» odprowadzenie aVR – z elektrody „prawa ręka”,
» odprowadzenie aVL – z elektrody „lewa ręka”,
» odprowadzenie aVF – z elektrody „lewa noga”.
Sześć odprowadzeń przedsercowych (V1–V6) to odprowadzenia przedsercowe Wilsona („pas przedsercowy”, „wstęga przedsercowa”):
» odprowadzenie V1 – elektroda czerwona umiejscowiona w prawym czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka,
» odprowadzenie V2 – elektroda żółta umiejscowiona w lewym czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka,
» odprowadzenie V3 – elektroda zielona umiejscowiona w połowie odległości pomiędzy elektrodami V2 a V4,
» odprowadzenie V4 – elektroda brązowa umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej lewej,
» odprowadzenie V5 – elektroda czarna umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej przedniej lewej,
» odprowadzenie V6 – elektroda fioletowa umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej środkowej lewej.
Dla lepszego zrozumienia dalszych części podręcznika przypomnijmy sobie pewną zasadę; nazywam ją „pierwszym prawem EKG”. Jeżeli impuls pobudzenia np. przedsionków kieruje się do elektrody – przedsercowej lub w przypadku kończynowej tam, gdzie jest „+”, rysuje się załamek lub jego część dodatnia, jeśli od elektrody – rysuje się załamek ujemny. Prezentuje to rycina 2.5. Załamek P po prawej stronie (zapis w odprowadzeniu I) jest dodatni, ponieważ pobudzenie elektryczne przedsionków przesuwa się ze strony prawej w lewą, a więc do dodatniej elektrody odprowadzenia I. Natomiast załamek P po stronie prawej (zapis w odprowadzeniu aVR) jest ujemny, ponieważ pobudzenie elektryczne przedsionków przesuwa się od elektrody dodatniej odprowadzenia aVR.
Rycina 2.5.
Trójkąt Einthovena. Strzałka pokazuje kierunek rozprzestrzeniania się pobudzenia elektrycznego w mięśniówce przedsionków – ze strony prawej w lewą. Fala pobudzenia przedsionków wędruje w kierunku bieguna + odprowadzenia I oraz od odprowadzenia aVR, co powoduje, że załamek P jest dodatni w odprowadzeniu I i ujemny w aVR.
Najczęstszą pomyłką jest zamiana elektrody czerwonej i żółtej. Powoduje to zmianę polaryzacji załamka P w odprowadzeniach I, aVR i aVL (ryc. 2.6). Oczywiście jeśli stwierdzimy zamianę elektrod, to takiego EKG nie opisujemy – zapis jest źle wykonany. Innym błędem może być umiejscowienie elektrod przedsercowych jedno międzyżebrze wyżej lub niżej. W pierwszym przypadku może to doprowadzić do zmniejszenia, a w drugim – do zwiększenia amplitudy załamków R. W pierwszym przypadku rozpoznamy przebyty zawał w obszarze ściany przedniej, którego nie było. W drugim możemy rozpoznać cechy przerostu lewej komory, których też u pacjenta nie ma.
Rycina 2.6.
Prawidłowy zapis odprowadzeń kończynowych (A) oraz zapis wykonany przy zamienionych elektrodach „czerwona” i żółta” (B). Proszę zwrócić uwagę, że w panelu B w odprowadzeniu I polaryzacja wszystkich załamków jest zamieniona, natomiast aVR wygląda jak aVL, a aVL jak aVR.
NIESTANDARDOWE ODPROWADZENIA EKG
Pierwszym jest zaproponowany przez Roberta Masona i Ivana Likara w 1966 r. układ elektrod, stosowany w ambulatoryjnych rejestracjach EKG metodą Holtera oraz w próbach wysiłkowych. Jest oczywiste, że pacjentowi, który się porusza, nie można założyć elektrod na przedramionach lub podudziach. Różnica umiejscowienia elektrod wydaje się niewielka – elektrody „kończynowe” umieszczane są na tułowiu, odpowiednio w okolicy podobojczykowej oraz podżebrowej. Należy jednak pamiętać, że zapis wykonany w modyfikacji Masona–Likara (M-L) nie jest dokładnie taki sam, jak wykonany w standardowy sposób.
Zapis M-L najczęściej różni się od standardowego wyższą amplitudą załamków R w odprowadzeniach II, III, aVF oraz zmniejszeniem ich amplitudy w odprowadzeniach I i aVL (ryc. 2.7). Często „przesuwa” to oś elektryczną w prawo, średnio o 16–22 stopni. Można również zaobserwować zmniejszenie amplitudy załamka Q w odprowadzeniach II, III i aVF, utrudniające rozpoznanie przebytego zawału w obszarze ściany dolnej. W podobny sposób może zmienić się amplituda załamka T.
Kolejny dodatkowy układ odprowadzeń to układ odprowadzeń tylnej ściany klatki piersiowej, czyli odprowadzenia V7–V9. Zapis wykonujemy z elektrod umiejscowionych odpowiednio:
» odprowadzenie V7 – linia pachowa tylna,
» odprowadzenie V8 – linia łopatkowa tylna,
» odprowadzenie V9 – lewa linia przykręgosłupowa.
Zapis taki jest przydatny w ocenie niedokrwienia w obszarze ściany dolno-podstawnej (STEMI ściany dolno-podstawnej).
Trzecim niestandardowym układem odprowadzeń jest układ prawostronny V3R–V6R. Wykonujemy taki zapis, umieszczając elektrody przedsercowe w miejscach opisanych powyżej, tylko po stronie prawej. Zapisy takie wykonujemy u chorych z podejrzeniem świeżego zawału prawej komory.
Rycina 2.7.
Zapis odprowadzeń kończynowych w zapisie standardowym (A) i wykonanym w systemie M-L – zapis holterowski (B). Widoczna jest zmiana kształtu zespołów QRS w odprowadzeniach II, III i aVF – mniejszy załamek q oraz wyższy załamek R. Niższy załamek R w aVL.
U KOGO NALEŻY WYKONAĆ EKG?
Wytyczne ACC AHA (American College of Cardiology, American Heart Association) – klasa I zaleceń:
» Osoby z już rozpoznaną chorobą układu krążenia – analiza ewentualnych zmian lub pojawienie się nowych nieprawidłowości w przebiegu krzywej.
» Osoby z podejrzeniem lub ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia – analiza obecności zmian krzywej, które mogą być przydatne we wczesnym wykryciu choroby oraz ustaleniu właściwego rozpoznania.
» Osoby bez objawów i bez zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby układu krążenia – EKG może być pomocny w wykryciu bezobjawowych nieprawidłowości w układzie krążenia u osób:
» > 40 r.ż. – jako element okresowych badań lekarskich,
» kwalifikowanych do leczenia lekami, których działanie uboczne może wywierać niekorzystny wpływ na układ krążenia,
» zakwalifikowanych do wykonania próby wysiłkowej, zarówno elektrokardiograficznej, jak i echokardiograficznej,
» wykonujących