Игры сознания. Нейронаука / психика / психология. Дмитрий Филиппов
Moe AM, Docherty NM. Schizophrenia and the Sense of Self. Schizophrenia Bulletin. 2014;40(1): 161–168.
[2] Sass LA, Parnas J Schizophrenia, Сonsciousness and the Self. Schizophr Bull. 2003; 29(3): 427–44.
[3] Ibid.
[4] Kircher T, David AS. Self-consciousness: an Integrative Approach from Philosophy, Psychopathology and the Neurosciences. (ed. by T. Kircher, AS. David) The Self in Neuroscience and Psychiatry. Cambridge University Press; 2003. pp. 445–473.
[5] Martin B., Wittmann M., Franck N., Cermolacce M., Berna F. and Giersch A. (2014) Temporal Structure of Consciousness and Minimal Self in Schizophrenia. Front. Psychol. 5: 1175.
[6] Г. Габбард, Э. Лестер. Психоаналитические границы и их нарушения. Класс, 2014.
[7] Maj M. The Self and Schizophrenia: Some Open Issues. World Psychiatry. 2012;11(2): 65–66.
[8] цит. по Fabrega H. The Self and Schizophrenia: a Cultural Perspective. Jr Schizophr Bull. 1989; 15(2): 277–90.
Переименование шизофрении
Проблема психиатрических диагнозов не в том, что они бывают недостоверными. Недостоверность и ненадежность диагнозов – это проблема всей медицины. Пока в роли медиков выступают люди, а не безошибочные роботы, разногласия при оценке тех или иных состояний организма неизбежны. Правда, в области диагностики психических болезней такая несогласованность воспринимается особенно чувствительно.
Исследования показывают, что разные психиатры с одинаковым уровнем компетенции часто ставят разные диагнозы одному и тому же пациенту. Например, в одном исследовании приводятся прискорбные сведения о том, как американские психиатры ставят диагнозы по DSM-5 [1]. Для анализа согласованности количественных данных в статистике используется коэффициент каппа Коэна. Значение каппы Коэна выше 0,8 говорит о хорошей согласованности систем. Так вот в этом исследовании ни один из психиатрических диагнозов не набрал 0,8. Только три диагноза поднялись выше 0,6, а показатель шизофрении был 0,46. Это значит, что вероятность получить один и тот же диагноз у двух разных психиатров удручающе мала.
Но дело в том, что эта вероятность не очень велика и в других сферах медицины. При диагностике инфекции послеоперационной раны каппа Флейса (аналог каппы Коэна для сравнения более чем двух систем оценки) составляет 0,44 [2]. При выявлении метастаз в позвоночнике – до 0,59 [3].
В то же время есть другие исследования, которые говорят, что с психиатрической диагностикой все не так уж плохо. Например, в 1991 г. посчитали каппу Коэна для DSM-3-R. У шизофрении результат – 0,94 [4]. Если диагностику по DSM-5 проводить с использованием грамотно составленных опросников, то каппа Коэна может быть очень даже впечатляющей, достигая в случае с биполярным расстройством 1, т. е. уровня идеальной согласованности результатов диагностики разными специалистами [5].
При поиске метастаз и инфекций врачи ошибаются и допускают неточности, потому что их диагностическое вооружение или личный навык владения этим оружием далеки от абсолютного совершенства. Но в случае с психиатрией слабость связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра.
В каком-то смысле вся психиатрическая диагностика представляет собой околофилософское исследование, качественно отличающееся от работы лаборанта, ищущего в чашке Петри признаки инфекции. Психиатрия развивается как саморедактирующийся дискурс. Ярче всего этот процесс иллюстрируется историей переименования болезней. В изменении имен есть что-то деконструкторское