Fizjologia żywienia. Коллектив авторов
osocza. Dotyczy jedynie przestrzeni ECF. Klinicznie wyraża się objawami hipowolemii, takimi jak:
● obniżenie ciśnienia tętniczego;
● zmniejszenie diurezy;
● wzrost pragnienia;
● tachykardia;
● spadek sprawności ośrodkowego układu nerwowego.
Leczenie polega na podawaniu izotonicznego roztworu wieloelektrolitowego.
3.8.2. Odwodnienie hipotoniczne (zespół niedoboru sodu)
Charakteryzuje się nieproporcjonalnie większą utratą sodu niż wody, przez co dochodzi do przemieszczenia wody do komórek, prowadzącego do odwodnienia pozakomórkowego i przewodnienia komórkowego. Najczęstszą przyczyną jest utrata płynów izotonicznych wyrównywana podawaniem płynów bezelektrolitowych.
Objawy kliniczne są następujące:
● objawy hipowolemii z dużą skłonnością do zapaści;
● objawy mózgowe: majaczenia, drgawki, zaburzenia psychiczne.
Leczenie polega na podawaniu sodu i wody.
3.8.3. Odwodnienie hipertoniczne (niedobór wolnej wody)
Jest wynikiem niedoboru wolnej wody i zmniejszenia wielkości przestrzeni wodnej zarówno ECF, jak i ICF. Dochodzi do hipermolalności płynów ustrojowych. Najczęstsze przyczyny to:
● niedostateczna podaż wody;
● nadmierne poty;
● nadmierna podaż osmotycznie czynnych substancji.
Objawy kliniczne są następujące:
● silne pragnienie;
● suche błony śluzowe;
● skąpomocz;
● majaczenie, dezorientacja.
Leczenie: roztwory bezelektrolitowe, które nie zawierają substancji osmotycznie czynnych – 5% roztwór glukozy pozajelitowo lub czysta woda doustnie.
3.8.4. Przewodnienie izotoniczne
Charakteryzuje się powiększeniem przestrzeni ECF ze wzrostem zawartości sodu w ustroju w postaci roztworu izotonicznego. Najczęściej uwarunkowane jest przewlekłą niewydolnością krążenia, marskością wątroby, przewlekłą chorobą nerek. Klinicznie objawia się obrzękami.
Leczenie ma charakter przyczynowy i obejmuje podawanie leków moczopędnych.
3.8.5. Przewodnienie hipotoniczne (zatrucie wodne)
Jest wynikiem nadmiernej podaży płynów bezelektrolitowych u chorych wykazujących:
● zmniejszoną czynność wydalniczą nerek lub
● zwiększone wydzielanie wazopresyny albo czynników wazopresynopodobnych (np. SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, tj. zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny).
Klinicznie objawia się cechami obrzęku mózgu i wzrostem ciśnienia tętniczego. Leczenie polega na ograniczeniu podaży wody.
3.8.6. Przewodnienie hipertoniczne
Wywołane jest najczęściej nadmierną podażą roztworów hiper- lub izotonicznych chlorku sodu u chorych z ograniczoną czynnością wydalniczą nerek. Dochodzi do odwodnienia komórkowego (spadek ICF) i zwiększenia przestrzeni ECF.
Objawy kliniczne są następujące:
● obrzęki;
● zastój w krążeniu płucnym (fluid lungs);
● wzmożone pragnienie;
● zaburzenia świadomości.
Leczenie: ograniczenie podaży sodu i podawanie leków moczopędnych.
3.9. Podaż płynów w wybranych sytuacjach klinicznych
Organizm człowieka nie potrafi magazynować większej ilości wody. Aby zapewnić prawidłowe funkcjonowanie organizmu, woda powinna być systematycznie dostarczana w objętości zależnej od stanu klinicznego i zmieniających się warunków otoczenia. Jej źródłem jest woda pitna, napoje oraz produkty o stałej konsystencji. Zawartość wody w poszczególnych produktach jest różna.
Zawartość wody na 100 g przykładowych produktów:
● warzywa – ok. 95 g;
● owoce – ok. 87 g;
● mięso – ok. 77 g;
● mąka, kasza, makaron – 5–15 g.
3.9.1. Nawodnienie podczas wysiłku fizycznego
Niezależnie od intensywności wysiłku płyny należy pić małym porcjami i regularnie (co 40–60 minut szklanka wody). Na 2 godziny przed planowanym dużym wysiłkiem należy wypić ok. 0,5 l wody. Tuż przed aktywnością – dodatkową szklankę wody, a następnie co 15–20 minut należy uzupełniać płyny małymi porcjami. Po wysiłku konieczne jest uzupełnienie płynu zgodnie z potrzebą. Najszybciej i najskuteczniej nawadniają organizm napoje izotoniczne, w odróżnieniu od hiper- i hipotonicznych (ryc. 3.6).
Rycina 3.6. Stan nawodnienia organizmu w zależności od typu spożywanych napojów.
3.9.2. Nawodnienie osób starszych
U osób starszych częściej dochodzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej w porównaniu z przedstawicielami pozostałych grup wiekowych. Starzenie się związane jest z zaburzeniem sprawności regulacji nerwowej i hormonalnej gospodarki wodno-elektrolitowej. W tej grupie wiekowej najczęściej dochodzi do odwodnienia hipertonicznego wywołanego niedostatecznym spożyciem płynów. Przyczyną jest zmniejszenie odczuwania pragnienia oraz spadek wrażliwości baroreceptorów w łuku aorty i osmoreceptorów w podwzgórzu. Dochodzi również do zaburzenia funkcji nerek i układu hormonalnego. Dodatkowo, przyjmowane leki mogą nasilić omawiane zaburzenia. Aby zapobiec temu zjawisku, należy okresowo kontrolować i oceniać stan nawodnienia u osób w tej grupie wiekowej.
W celu precyzyjnego oszacowania zapotrzebowania na płyny można posłużyć się zasadą, zgodnie z którą na pierwsze 10 kg masy ciała przypada 100 ml wody, na kolejne 10 kg – 50 ml wody, a na pozostałą masę ciała – 20 ml. Przykładowo dla pacjenta o masie ciała 70 kg minimalne zapotrzebowanie na wodę wynosi zatem: 100 ml + 50 ml + 50 × 20 ml = 1150 ml/24 h.
3.9.3. Nawodnienie chorych na cukrzycę
Zaburzenia wodno-elektrolitowe u cukrzyków mogą być spowodowane upośledzoną czynnością nerek i/lub zaburzeniami metabolicznymi uwarunkowanymi bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny. Rekomendacje dotyczące nawodnienia chorych na cukrzycę są zbliżone do zaleceń ogólnych, z kilkoma wyjątkami. U diabetyków zapotrzebowanie na wodę jest nieco wyższe niż u osób zdrowych. Ustalenie dokładnych wartości jest trudne, ponieważ zależy od wielu czynników, takich jak: wiek, aktywność fizyczna, obecny stan metabolizmu organizmu, wydolności nerek i układu krążenia. Bilans wodny mogą również modyfikować zażywane leki. Średnie zapotrzebowanie na wodę w tej grupie chorych wynosi 30–35 ml/kg m.c. i nie powinno być niższe niż 1,5 l/24 h.
Piśmiennictwo
1. Bień B., Jarosz A., de Latour T. i wsp.: Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń dotyczących spożycia wody i innych napojów przez osoby w wieku podeszłym. Acta Balneol. 2014; 56(2): 118–127.
2. Dymarska E., Janczar-Smuga M.: Woda jako niezbędny składnik pokarmowy w żywieniu osób w podeszłym