Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса. Джозеф Сандлер
тайные желания (например, достичь независимости, завоевать любовь и внимание окружающих и даже мазохистское желание пережить страдание). Как следствие, больной в течение многих лет проходит курс психоаналитического лечения, не выказывая какого-либо желания прекратить лечение, но и не достигая сколь-нибудь значимого улучшения. С другой стороны, возможна и такая ситуация, в которой требуемый лечебный альянс существует, несмотря на изначальную враждебность со стороны пациента. Встречаются люди с ярко выраженными параноидными тенденциями – они способны проявлять крайнюю недоверчивость, но в то же время способны в некоторой степени достигать лечебного альянса с психотерапевтом. По-видимому, в каком-то смысле они осознают необходимость врачебной помощи и готовы «сделать исключение» для психотерапевта.
Хотя курс психоанализа может быть начат и при отсутствии прочного лечебного альянса, некий терапевтический «контракт» все же необходим для начала лечения. Лечебный альянс может (в идеальном случае должен) появиться в ходе лечения. Способствовать выработке такого союза – одна из наиболее важных задач, стоящих перед психоаналитиком. Одним из способов оказания больному помощи в этом направлении является постоянное обеспечение ему возможности коммуникации. Эта помощь должна также включать в себя раскрытие психотерапевтом тенденций больного к сопротивлению выработке лечебного альянса. Примером такого раскрытия может быть проводимое врачом объяснение пациенту того, что, испытывая страх перед пассивным подчинением, он не позволяет в полной мере способствовать успешному проведению лечения. И хотя за этим сопротивлением больного может скрываться целый ряд причин, оно проявляется, фактически, как сопротивление лечебному альянсу, хотя мы могли бы рассматривать это и как сопротивление развитию сексуального переноса. В качестве еще одного примера сопротивления формированию лечебного альянса может служить ситуация с пациентом, который испытывает страх перед возможной регрессией в ходе психоаналитического лечения. Хотя большинство больных в состоянии подавлять (до некоторой степени) возникающие во время лечения тенденции к регрессии, некоторые из них все же опасаются, что, если психоанализ «раскрепостит» их психику, они полностью попадут во власть пережитых в детстве эмоций, и потеряют контроль над своими чувствами и действиями. Вскрытие причин беспокойства у пациента помогает последнему справляться со своими настроениями и вырабатывать необходимый лечебный альянс.
Создание лечебного альянса не является исключительно функцией пациента, поскольку в его развитии важную роль должно играть и личное искусство любого психоаналитика (см. Schowalter, 1976). Чем лучше психоаналитик сумеет, используя эмоциональную сторону общения, показать больному свою терпимость по отношению к тем бессознательным стремлениям, против которых стремится выставить защиту психика пациента, чем больше ему удается продемонстрировать свое уважение к защитным