Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
w ICD-10, a kryteria dodatkowo ujęte w DC:0-3 pokazują tylko specyfikę danego zaburzenia u niemowlęcia lub małego dziecka. Natomiast część jednostek ma charakter unikalny i nie występuje w innych klasyfikacjach. Zdecydowano się na taki krok, mimo niewystarczających dowodów empirycznych pozwalających na umieszczenie ich w tradycyjnych systemach. Kierowano się istotnością i ważnością problemów obserwowanych u małych dzieci z perspektywy klinicznej. Jednym z nich są zaburzenia regulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych. Przypuszcza się, że dzieci dotknięte tym problemem mają konstytucjonalne i rozwojowe deficyty w zakresie przetwarzania sensorycznego, senso-motorycznego i emocjonalnego. Do objawów klinicznych zalicza się nadwrażliwość, impulsywność, drażliwość, nadruchliwość lub spowolnienie psychoruchowe (Postert, Averbeck-Holocher, Beyer, Müller i Furniss, 2009). Chociaż klasyfikacja DC:0-3 zakłada możliwość diagnozy od urodzenia do 3. roku życia, to ani DC:0-3, ani jego rewizja DC:0-3R nie oferują możliwości oceny klinicznej dzieci poniżej 1. roku życia. Nawet zaburzenia zachowania związane ze snem (z zasypianiem i budzeniem się nocnym) można diagnozować u dzieci powyżej 1. roku życia, a zaburzenia związane z płakaniem (crying disorder) w ogóle nie zostały wspomniane (Maldonado-Duran i Sauceda-Garcia, 1996).
Podobnie jak DSM i ICD, DC:0-3 (1994) oraz DC:0-3R (2005) jest wieloosiowym systemem klasyfikacji, który pozwala na ocenę stanu zdrowia psychicznego dziecka na pięciu osiach (tab. 2.5).
TABELA 2.5. Charakterystyka osi I–V w DC:0-3 oraz DC:0-3R
Źródło: opracowanie własne na podstawie Egger i Emde, 2011, s. 100.
Zdaniem badaczy skupionych wokół DC:0-3 proces diagnozy i oceny funkcjonowania dziecka powinien obejmować obszary związane z jego zachowaniem, w tym ewentualne objawy zaburzeń, przebiegiem rozwoju dziecka uwzględniającym funkcjonowanie dotyczące sprawności ruchowej, emocji, mowy, funkcji poznawczych, kontaktów z innymi osobami w rodzinie i poza nią itp. oraz funkcjonowaniem rodziny i jej miejscem w społeczności. Wskazuje się na znaczenie oceny jakości relacji dziecka z rodzicami (z uwzględnieniem dymensjonalnego ich charakteru, od poziomu adaptacyjnego do problemowego, poprzez ocenę intensywności, częstotliwości i czasu trwania trudności), oceny stanu zdrowia dziecka z uwzględnieniem chorób somatycznych mogących mieć wpływ na zdrowie psychiczne, rozpoznania stresorów psychospołecznych i środowiskowych będących udziałem dziecka oraz oceny jego funkcjonowania społecznego i emocjonalnego. W tym ostatnim obszarze uwzględnia się uwagę i regulację (początki w 3 pierwszych miesiącach życia), tworzenie relacji i wzajemne zaangażowanie (początki między 3. a 6. miesiącem życia), intencjonalne, naprzemienne komunikowanie się (początki – typowo między 4. a 10. miesiącem życia), złożone gesty i zdolność do rozwiązywania problemów (początki – typowo między 10. a 18. miesiącem życia), posługiwanie się symbolami, aby wyrazić myśli/uczucia (początki – typowo między 18. a 30. miesiącem życia) oraz logiczne łączenie symboli i myślenie abstrakcyjne (początki – typowo między 30. a 48. miesiącem życia).
W rewizji klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa zwrócono szczególną uwagę na związki między rozpoznanym zaburzeniem, sposobem jego oceny oraz koniecznymi oddziaływaniami terapeutycznymi, pochodzącymi z różnych dziedzin. Po pierwsze, system klasyfikacyjny jest wieloosiowy, dlatego konieczna jest kompleksowa diagnoza dziecka na wszystkich pięciu osiach. Na przykład gdy u dziecka rozpoznano zaburzenia motoryczne i emocjonalne, to niezbędna jest ich charakterystyka we wszystkich obszarach życia (m.in. w zakresie funkcjonowania poznawczego, rozwoju języka, społecznego). Oszacowanie na osi III ogólnego stanu zdrowia powinno być wskazówką do ustalenia programu ewentualnej pomocy medycznej czy rehabilitacyjnej dziecka, a na osi IV – ewentualnej pomocy bądź interwencji wobec opiekunów lub całej rodziny. Po drugie, celem oceny zdrowia psychicznego dziecka jest zrozumienie uwarunkowań jego cierpienia czy trudności oraz związanych z nimi czynników, w tym relacji rodzic–dziecko, stanu fizycznego i rozwojowego dziecka, ostrych i przewlekłych stresorów oraz cech biologicznych. W żadnym razie nie może ona służyć etykietowaniu czy negatywnemu naznaczeniu. Po trzecie, kompleksowa diagnoza dziecka powinna się odbywać z wykorzystaniem wielu metod, w tym raportów z wywiadów z dorosłymi, obserwacji dziecka w różnych kontekstach społecznych oraz standaryzowanych narzędzi do oceny funkcjonowania poznawczego, motorycznego, językowego i społeczno-emocjonalnego. Spełnienie tych wszystkich zaleceń powinno sprzyjać bardziej trafnej diagnozie stanu zdrowia dziecka oraz skutecznym formom pomocy dziecku i rodzicom.
Inną klasyfikację diagnostyczną zaburzeń obserwowanych u małych dzieci oferują Badawcze kryteria diagnostyczne dla wieku przedszkolnego (Research Diagnostic Criteria – Preschool Age, RDC-PA). Jest to klasyfikacja mocno spokrewniona z DSM-IV. System ten, bardziej rygorystyczny niż DC:0-3, powstał na podstawie dowodów empirycznych i wywiedzionych z nich kryteriów zaburzeń (Task Force…, 2003). Podstawą do skonstruowania tej klasyfikacji było przyjęcie czterech założeń wskazujących na specyfikę okresu wczesnego dzieciństwa. Po pierwsze, ponieważ zdolności językowe i poznawcze w tym okresie dopiero się pojawiają lub nie są jeszcze w ogóle rozwinięte, trudno ustalić, kiedy u dziecka można mówić o potencjalnym rozwoju objawów, będących efektem zaburzenia tych umiejętności. Po drugie, zgodnie z zasadą multifinalności, te same zmiany rozwojowe mogą sprawiać, że manifestacja objawów będzie różna na poszczególnych etapach rozwoju dziecka. Po trzecie, małe dziecko ze względu na ograniczoną samoświadomość oraz nie w pełni wykształcone zdolności komunikacyjne i poznawcze ma małą zdolność do samodzielnego zgłaszania trudności i związanego z tym cierpienia. Ogranicza to zdolność badacza i diagnosty do poznawania subiektywnych doświadczeń i wewnętrznego świata dziecka. Wiąże się z tym również ryzyko potencjalnych błędów informacyjnych, ponieważ opiekun jest głównym lub jedynym źródłem informacji diagnostycznych. I po czwarte, problemy psychiczne u małych dzieci z różnych względów są niedoszacowane, a brak systemów diagnostycznych dostosowanych do specyfiki ich funkcjonowania i rozwoju pogłębia trudności z rzetelną i trafną diagnozą w tej grupie wiekowej (tamże). Na podstawie tych założeń stworzono klasyfikację, w której starano się uwzględnić kryteria diagnostyczne DSM-IV (APA, 1994), poza pewnymi wyjątkami, gdy dane empiryczne uzasadniały przyjęcie innego kryterium dla konkretnej grupy wiekowej (np. ze względu na ograniczone zdolności poznawcze dziecka nie można „wnioskować” o jego stanach wewnętrznych). Strategia ta do pewnego stopnia umożliwia porównywanie zdrowia psychicznego dziecka w różnych okresach rozwoju. Wprowadzono 22 nowe syndromy, szczególnie w odniesieniu do zaburzeń związanych ze spaniem i karmieniem. W odróżnieniu od DC:0-3 w kryteriach diagnostycznych nie uwzględniono zachowań rodzicielskich, mimo dość powszechnego poglądu o znaczeniu kontekstu opiekuńczego w rozwoju psychopatologii u małych dzieci.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.3. Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)
W 2007 r. powstała Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia – wersja dla dzieci i młodzieży (International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY; WHO, 2007). Klasyfikacja ta została utworzona, aby rejestrować cechy charakterystyczne rozwijającego się dziecka oraz wpływ środowiska na jego rozwój (zob. blok rozszerzający 2.3). ICF-CY poszerza zakres ICF przez dodanie nowych treści i uszczegółowienie, aby objąć swoiste dla noworodków, niemowląt, dzieci i młodzieży funkcje i struktury organizmu, aktywność, uczestniczenie i czynniki środowiskowe. Przedział wiekowy ujęty przez ICF-CY obejmuje okres od urodzenia do 18. roku życia, zgodnie z zakresem wieku dzieci i młodzieży wskazywanym w konwencjach Narodów Zjednoczonych (np. w Konwencji o prawach dziecka