Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства. Рэндольф Несси
как «чрезмерную»? Один врач скажет: «Конечно, нет, скорбеть по кошке – это нормально», а другой: «Целая неделя прошла, конечно, это чересчур!» Из-за подобных нестыковок все притязания психиатрии на научность подхода оказывались смехотворными.
В попытке навести порядок диагностическая классификация была полностью пересмотрена, и в 1980 году свет увидело третье издание – DSM – III[41]. Его составители, рабочая группа Американской психиатрической ассоциации (АПА) под руководством профессора психиатрии Роберта Спитцера, полностью вычистили оттуда психоаналитику, которой было насквозь пропитано DSM – II, и на смену 134 страницам клинических впечатлений, описывающих 182 расстройства, явились 494 страницы симптоматических перечней, определяющих 265 расстройств. «Депрессивный невроз» остался в прошлом. В новом диагностическом определении, переименовавшем невроз в «общее депрессивное расстройство», не было ни слова о внутреннем конфликте – диагностировать болезнь позволяло наличие минимум пяти из девяти возможных симптомов, проявляющихся не менее двух недель. Теперь каждый диагноз представлял собой перечень необходимых и достаточных симптомов.
Классификация DSM – III совершила переворот в психиатрии[42]. Она создала базу для проведения стандартизированных диагностических бесед, на основании которых эпидемиологи затем будут выводить статистику распространенности тех или иных болезней[43]. Она дала клиническим исследователям возможность сравнивать результаты разных методов лечения и получать данные для разработки лечебных протоколов. Вскоре определения диагнозов из DSM потребовались органам государственного контроля, страховым компаниям и финансирующим организациям. Психиатры смогли, наконец, как любые другие врачи, диагностировать конкретные заболевания. Как способ выхода из кризиса диагностической ненадежности 1970-х годов DSM – III оправдала себя на все сто и даже больше.
Клубок противоречий
Несмотря на достигнутую объективность, жизненно необходимую и для исследований, и для научной репутации отрасли, DSM – III подверглась разгромной критике. Клинические специалисты заявляли, что в категориях DSM упущены из виду важные аспекты многих проблем, возникающих у пациентов. Преподаватели медицинских факультетов сообщали, что студенты привыкают ориентироваться исключительно на перечень критериев и не учатся вникать в обстоятельства[44]. Исследователи возмущались тем, что категории DSM не укладываются в их гипотезы[45]. Врачи из других областей медицины не понимали, почему так сложно ставить психиатрические диагнозы. А далекие от врачебной профессии люди, читая обо всех этих неувязках, слишком часто приходили к выводу, что психиатрия – это сплошное запудривание мозгов.
Ощутимое повышение объективности далось дорогой ценой – за счет снижения тщательности клинической оценки. Если у пациентки Б. наличествуют пять или более симптомов, проявляющихся в течение
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1980.
Wilson M. DSM – III and the transformation of American psychiatry: a history. Am J Psychiatry [Internet]. 1993 Mar 1; 150(3): 399–410. Available from: http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/150/3/399.
Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, First MB. The structured clinical interview for DSM – III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry. 1992 Aug; 49(8): 624–9.
Andreasen NC. DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences. Schizophr Bull. 2007 Jan 1; 33(1): 108–12.
Hyman SE. Can neuroscience be integrated into the DSM – V? Nat Rev Neurosci. Sep;8(9): 725–32.