Keha peab arvet. Bessel van der Kolk
rahumeelsest (ja ammu unustatud) filmist pärit lõiguga. Kaheksast veteranist seitse hoidsid „Platooni” ajal kätt lõikavalt külmas vees 30 sekundit kauem. Seejärel arvutasime, et veerandtunnise lahingufilmi ajal organismis toodetud valuvaigisti kogus võrdus mõjult kaheksa milligrammi morfiumi süstimisega, umbes sama annus, mis kiirabiosakonnas antakse ränga rindkerevaluga inimestele.
Järeldasime, et Beecheri oletus – tugevad emotsioonid võivad valu blokeerida – tulenes ajus moodustuvate morfiumisarnaste ainete vallandumisest. See viitas, et paljude traumeeritud inimeste puhul võib uuesti stressile allutamine tekitada samalaadse ärevuse leevenemise.31 See oli põnev eksperiment, kuid ei selgitanud täiel määral, miks Julia üha oma vägivaldse kupeldaja juurde tagasi pöördus.
AJU RAHUSTAMINE
ACNP 1985. aasta kokkutulek oli, kui üldse võimalik, veel rohkem mõtteid esilekutsuv kui eelmise aasta sessioon. Kuninga kolledži professor Jeffrey Gray pidas kõne amügdalast, ajurakkude kobarast, mis määratleb, kas heli, kujutist või kehalist aistingut tajutakse ohuna. Gray andmed näitasid, et amügdala tundlikkus sõltub vähemalt osaliselt sellest, kui palju on selles ajuosas serotoniini-nimelist neurotransmitterit. Madala serotoniinitasemega loomad olid stressitekitavate stiimulite (näiteks valjud helid) suhtes ülitundlikud, seevastu kõrgemad serotoniinitasemed summutasid nende hirmusüsteemi, muutes nad potentsiaalsele ohule reageerides vähem agressiivseks või tardunuks.32 See jahmatas mind kui oluline leid: minu patsiendid läksid väiksemategi provokatsioonide peale alati endast välja ja tundsid end ka tillukestest tagasilöökidest maatasa tehtuna. Mind hakkas huvitama serotoniini võimalik roll posttraumaatilises stressihäires.
Teised teadlased olid tõendanud, et domineerivatel isastel ahvidel on aju serotoniinitase märksa kõrgem kui madalal positsioonil olevatel loomadel, kuid et nende serotoniinitase langes, kui neil takistati silmsideme säilitamist teiste ahvidega, kelle üle nad olid enne valitsenud. Seevastu madala positsiooniga ahvid, kellele manustati serotoniini, kerkisid karjas esile kui juhikoha taotlejad.33 Sotsiaalne keskkond on ajukeemiaga vastastiktoimes. Ahvi manipuleerimine karjasiseses hierarhias madalamale kohale põhjustas serotoniinitaseme languse, seevastu serotoniinitaseme kunstlik tõstmine kõrgendas varem alluva rollis olnud karjaliikmete positsiooni.
Selle järelmi tähendus traumeeritud inimeste jaoks on ilmne. Nagu Gray madala serotoniinitasemega loomad, olid nemadki hüperaktiivsed ning nende võime ühiskonnas funktsioneerida oli sageli kahjustatud. Kui me suudaksime leida viise aju serotoniinitaseme tõstmiseks, võib-olla saaksime siis käsitleda mõlemat probleemi korraga. Tolsamal 1985. aasta kokkutulekul sain teada, et ravimifirmad arendavad kaht uut toodet, mis peaksid tegema täpselt seda, ent kuna kumbki polnud veel müügis, eksperimenteerisin ma lühidalt tervisekauplusest pärit toidulisandiga L-trüptofan, mis on organismis serotoniini keemiline eelaine. (Tulemustes pettusin.)
Üks uuritavatest ravimitest ei jõudnud kunagi turule. Teine oli fluoksetiin, millest kujunes kaubamärgi Prozac all üks kõigi aegade edukaim psühhoaktiivne ravim.
Esmaspäeval, 8. veebruaril 1988, lasti Prozac ravimifirma Eli Lilly poolt turule. Esimene patsient, kes tol päeval minu vastuvõtule tuli, oli noor neiu kohutava lapsepõlveaegse ahistamisajalooga ja nüüd maadles ta buliimiaga – praktiliselt veetis ta suure osa oma elust õgimise ja oksendamisega. Andsin talle selle uhiuue ravimi retsepti ja kui ta neljapäeval tagasi tuli, ütles ta: „Viimased päevad on minu jaoks olnud täiesti teistsugused: ma sõin, kui kõht tühjaks läks, ja ülejäänud aja tegelesin rahulikult kooliasjadega.” See oli üks dramaatilisemaid avaldusi, mida ma oma arstikabinetis üldse kuulnud olen.
Reedel tuli minu juurde kordusvisiidile teine patsient, kellele olin esmaspäeval Prozaci retsepti andnud. Ta oli kroonilise depressiooniga naine, kellel oli kaks kooliealist last, ägamas oma eksimuste koorma all ema ja abikaasana ning üle koormatud nõudmistest vanematelt, kes olid teda lapsena rängalt väärkohelnud. Pärast nelja päeva Prozaciga küsis ta, kas võiks vahele jätta visiidi järgmisel esmaspäeval, mis oli Ameerikas nn Presidentide Päev. Ta selgitas: „Lõppude lõpuks pole ma oma lapsi kunagi suusatama viinud – seda tegi alati mu abikaasa – ja see on neil kõigil vaba päev. Oleks tõesti tore, kui nad saaksid häid mälestusi meie ühisest ajast, kui meil oli koos lõbus olla.”
See oli patsient, kes seni maadles pelgalt päevast päeva elamisega. Pärast temaga kohtumist helistasin ma ühele Eli Lillys töötavale tuttavale ja ütlesin: „Teil on ravim, mis aitab inimestel olla olevikus, selle asemel et jääda lukustatuks minevikku.” Lilly andis mulle hiljem väikse stipendiumi, et uurida Prozaci mõjusid kuuekümne neljal posttraumaatilise stressihäirega patsiendil – kakskümmend kaks naist ja nelikümmend kaks meest. See oli esimene uuring, mis kajastas selle uude klassi kuuluva ravimi mõju PTSH-le. Meie traumakliiniku tiim värbas uuringusse kolmkümmend kolm mitteveterani ning minu töökaaslased, endised kolleegid veteranide kliinikust, värbasid kolmkümmend üks Vietnami sõjaveterani. Kaheksa nädala jooksul sai pool mõlemast rühmast Prozaci ja teine pool platseebot. Tegemist oli topeltpimeda uuringuga: ei meie ega patsiendid teadnud, millist ainet nad võtavad, seega ei saanud meie eelarvamused uuringujärgseid hinnanguid mõjutada.
Kõigi uuringus osalejate enesetunne – isegi nende, kes olid saanud platseebot – paranes, vähemalt mõnevõrra. Enamik PTSH-alaseid uuringuid kajastavad märkimisväärset platseeboefekti. Inimesed, kellel jätkub piisavalt söakust osalemaks uuringus, mille eest neile ei maksta, kus neid torgitakse korduvalt süstlanõeltega ja kus neil on vaid viiskümmend protsenti tõenäosust tegelikku ravimit saada, on sisemiselt motiveeritud oma probleemi lahendama. Võib-olla seisneb nende tasu üksnes neile pööratavas tähelepanus, võimaluses vastata küsimustele, kuidas nad end tunnevad ja millest mõtlevad. Aga võib-olla on ema musil, mis trööstib laste kriimustusi, täpselt sama toimiv platseebo.
Prozac andis traumakliiniku patsientidega oluliselt paremaid tulemusi kui platseebo. Nad magasid sügavamalt; nad suutsid oma emotsioone paremini kontrollida ja heietasid vähem minevikumõtteid kui need, kes said ravimi asemel suhkrutableti.34 Kuid üllataval kombel ei avaldanud Prozac veteranide kliiniku patsientideks olevatele sõjaveteranidele mingit mõju – nende traumajärgse stressi sümptomid jäid muutumatuks. Need tulemused on paika pidanud enamikus hilisemates veteranide farmakoloogilistes uuringutes: kuigi mõnel neist on ilmnenud mõõdukas paranemine, pole enamik neist saanud ravimist mingit kasu. Ma pole kunagi suutnud seda nähtust selgitada, ja ma ei suuda leppida kõige levinuma selgitusega, et inimesi takistab paranemast pensioni või invaliidsustoetuse saamine. Lõppude lõpuks ei tea amügdala pensionitest mõhkugi – see lihtsalt tuvastab ohuolukordi.
Sellegipoolest on ravimid nagu Prozac ning sellega seotud Zoloft, Celexa, Cymbalta ja Paxil osutunud traumaga seotud häireseisundite ravimisel väga kasulikuks. Kasutasime Prozaci-uuringus Rorschachi testi, et mõõta, kuidas traumeeritud inimesed tajuvad oma keskkonda. Nende uuringute tulemitest saime olulisi viiteid, kuidas selle klassi ravimid (ametlikult selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ehk SSRI-d) võiksid toimida.
Enne Prozaci ravikuuri kontrollisid patsientide emotsioonid nende reaktsioone. Mõtlen näiteks minu hollandlasest patsiendist (ei osalenud Prozaci uuringus), kes tuli minu vastuvõtule, et saada leevendust lapsepõlveaegse vägistamise traumast ja kes oli otsekohe pärast minu hollandi aktsendi kuulmist veendunud, et kavatsen ta vägistada. Prozac tekitas olulise erinevuse: see andis PTSH-ga patsientidele perspektiivitunde35 ja aitas neil oma impulsside üle märkimisväärset kontrolli saavutada. Jeffrey Grayl pidi olema õigus: kui mu patsientide serotoniinitase tõuseb, muutuvad paljud neist vähemreageerivaks.
FARMAKOLOOGIA VÕIDUKÄIK
Ei kulunud palju aega, kuni farmakoloogia psühhiaatrias revolutsiooni korraldas. Ravimid andsid arstidele tunde, et nad saavad oma tööd tõhusamalt teha, ning pakkusid vahendit, mille mõju ulatus psühhoteraapiast kaugemale. Ravimid tootsid ka sissetulekut ning kasumit. Ravimitööstuselt saadud stipendiumid andsid meile laborid täis energilisi meditsiinitudengeid ja keerukaid instrumente. Psühhiaatriaosakonnad, mis olid alati olnud paigutatud haiglate keldrisse, hakkasid liikuma