Las bases neurobiológicas del trastorno límite de la personalidad. Diego E. Cohen
lograban menores tasas de remisión (APA, 1994). Resulta importante aclarar que la mayoría de los pacientes en estudio durante los 6 años, recibieron alguna forma de tratamiento, cerca del 70 % de los TLP se mantuvieron en tratamiento ya sea en psicoterapia o psicoterapia combinada con tratamiento psicofarmacológico.
El segundo estudio a largo plazo, “Estudio colaborativo longitudinal de los desórdenes de la personalidad” (CLPS, por sus siglas en ingles), empleando instrumentos de diagnóstico rigurosos, evaluó consecutivamente 175 pacientes TLP con historia de tratamiento o tratamiento actual, a los 6 meses, 1 año y dos años y luego dos años después en forma ciega al diagnóstico (Zanarini et al., 2003). Los resultados mostraron que más del 44 % de los TLP, ya no mostraban cinco o más de 9 criterios de diagnóstico durante al menos 12 meses consecutivos, la mayoría de los cambios ocurrieron a los 6 meses de inicio del estudio.
Zanarini et al. (2003), señalan que la remisión no debe entenderse en base a un modelo similar al de los trastornos afectivos, ya que estos tienen un tiempo de inicio claro que indican una disfunción desde una experiencia previa y genera malestar subjetivo intenso y disfunción social/laboral. Por el contrario ciertos síntomas TLP, reflejan factores temperamentales que “no son en sí mismos problemáticos” (Zanarini, 2005). La conclusión importante, que quiero en parte reflejar en este libro es que los síntomas agudos representan conductas sintomáticas y los crónicos rasgos de personalidad, pero no ocurren al azar, son el resultado de la interacción de diferentes niveles de análisis, como se explicará a lo largo de la obra, el modelo de las propiedades emergentes resulta útil como forma de integrar, la dimensión genética, molecular, neurofisológica-neuroanátomica, conductual y finalmente (si se me permite un salto de varios escalones en construcción) el nivel social. Se trata de una interacción de doble vía en la cual cada componente interactúa con el nivel siguiente, por ejemplo, desde el nivel social, el capítulo que analiza los efectos de las experiencias adversas en las interacciones socioafectivas (apego) demuestran el posible tiene impacto epigenético.
Luego de una extensa bibliografía analizada, impresiona que el trastorno límite tiene especificidad estructural psicopatológica (Yeomans, Clarkin, y Kernberg, 2015) pero no se puede precisar una disfunción de circuitos específica, las regiones afectadas son también aquellas observadas en desórdenes mentales graves (DM unipolar, BP, esquizofrenia y abuso de sustancias, entre los más frecuentes). Sin embargo resulta probable que los circuitos involucrados en las modalidades de mentalización automática/controlada; afectiva/cognitiva, sí mismo/otros posean cierto grado de especificidad para el TLP, estas propiedades, se detallan en el capítulo correspondiente a la teoría de la mente (ToM).
La expansión de un modelo médico basado en diagnóstico por imágenes sumada a la ‘’revolución tecnológica”, no tardó en llegar al estudio de pacientes TLP, como se describe en sucesivos capítulos. Las técnicas modernas de estudio estructura/función delinean un patrón de desorganización frontolímbica en TLP que podría ser más amplia y distribuida si incluyéramos los avances en la Teoría de la mente (ToM) que se expone en el capítulo correspondiente. No obstante, los estudiosos de la psicopatología clínica, intentan delimitar desordenes discretos basados en síntomas que no siempre concuerdan con distintos patrones de activación de la experiencia emocional, en este sentido el cerebro no funciona como sistemas discretos o divididos, sino más bien como patrones de activación (hiperactivación/hipoactivación) de regiones prefrontales, límbicas y de la ínsula (McTeague et al., 2020). A este modelo se han sumado los estudios genéticos, de especial importancia aquellos que encuentran polimorfismos que predisponen al desarrollo de algunas dimensiones del TLP como la depresión o la exagerada respuesta a factores de estrés (Caspi et al., 2003).
La teoría del apego (Bretherton, 1992), los modelos de estudio de las emociones (Damasio, 2001) y el papel de las experiencias adversas tempranas contribuyeron a fertilizar un campo de estudio muy útil para comprender y ayudar a pacientes tan severos mediante la investigación e integración de modelos.
Llegamos a la actualidad donde encontramos que la neurociencia social puede brindar aportes importantes, estos no servirían de mucho sin tener en cuenta la experiencia subjetiva, los mecanismos interpersonales e intrapsíquicos que enriquecen las posibilidades de tratamiento dejando de lado el antiguo modelo que consideraba que la estructuración de la personalidad límite no podía ser modificada (Lenzenweger, 2010). La personalidad comienza a ser estudiada como una organización dinámica, modificable y con cierto grado de plasticidad, más allá de comenzar a forjarse durante los primeros años de vida como considera la teoría del apego (Fonagy, 2001).
Este libro es un intento de reflejar esos cambios en el campo de la neurobiología asociándola con el procesamiento del cerebro como un sistema del cual emerge la extrema complejidad de los desordenes mentales.
El capítulo 1, presenta un panorama general de las modificaciones estructurales/funcionales en el TLP desde una base empírica. El capítulo 2, ofrece las recomendaciones más exhaustivas que he podido analizar hasta la actualidad acerca del tratamiento psicofarmacológico. En el capítulo 3, me pareció importante delinear las diferencias, semejanzas y relaciones entre el TLP y ciertos trastornos afectivos. Finalmente en el capítulo 4, paso revista al importante tema actual de la teoría de la mente que implica el campo cognitivo/afectivo en el marco de la socioneurociencia.
Mi agradecimiento al Lic. Roberto Ocampo por la organización del manuscrito.
Diego E. Cohen
Doctor en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA).
Especialista en Psiquiatría, Facultad de Medicina (UBA).
Docente Autorizado, Facultad de Medicina (UBA).
Ex Jefe de Unidad Hospital J.T. Borda (CABA)
Scholar Visitor, University College, Londres (UK).
Ex Jefe de Trabajos Prácticos, Iera. Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina (UBA).
Buenos Aires, abril de 2020
Referencias
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Washington DC: American Psychiatric Association 1994.
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