Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores
con hipertrigliceridemia. Las tasas de descontinuación son altas debido a efectos adversos principalmente gastrointestinales, constipación, flatulencia, náusea y dispepsia. Tienen alto potencial de alterar la absorción de otros medicamentos, de ahí la recomendación de administrar otros medicamentos 1 h antes o 4 h después del medicamento (36).
La colestiramina fue el primer fármaco hipolipemiante en demostrar disminución de mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio en un estudio publicado en 1984 y comparada con placebo, cuando aún no se utilizaban las estatinas en el manejo de los pacientes con dislipidemias (37).
Efectos adversos
Hay una gran especulación sobre los riesgos del tratamiento con estatinas, tanto que algunos pacientes las suspenden o se niegan a recibirlas. También es habitual que reacciones adversas leves lleven a la suspensión del tratamiento, lo que le niega al paciente el beneficio comprobado del tratamiento.
El principal efecto adverso son los llamados síntomas musculares asociados a las estatinas o SAMS (por sus siglas en inglés); este nombre se utiliza porque los síntomas no necesariamente son provocados por las estatinas. En estudios observacionales se muestran prevalencias del 10 y el 29 %, dato que contrasta con lo reportado en los ensayos clínicos del 1 al 2 % (38-39); a este evento adverso se le ha adjudicado un efecto nocebo. El efecto nocebo se observa cuando eventos adversos subjetivos son más probablemente atribuidos al tratamiento que se cree causa daño. Este efecto ha sido corroborado por observaciones en ensayos clínicos en los que durante la fase ciega del estudio, cuando los pacientes ni los médicos saben quiénes reciben la estatina o placebo las tasas de SAMS son similares entre el placebo y la estatina; pero una vez se rompe el ciego y los pacientes saben que están asignados a la estatina el reporte de SAMS aumenta. Se ha creado un puntaje llamado índice clínico de SAMS o SAMS-CI para ayudar a estandarizar el diagnóstico; los SAMS son más, probablemente debido a la estatina cuando abarcan grupos musculares grandes, proximales y simétricos, que empiezan luego del inicio de la estatina y se resuelven rápidamente al suspenderlas.
Cuando se considera que los SAMS son por estatinas, lo primero que se debe hacer es medir una creatina-fosfocinasa (CPK). Con ella se definirá si hay miopatía cuando la CPK total es >10 veces el valor normal (incidencia estimada de 1 en 1000) o rabdomiólisis cuando es >10 veces y usualmente >40 veces asociada a lesión renal (incidencia estimada en 1 en 10 000). En los anteriores escenarios, es necesario suspender la estatina, asimismo, deben evaluarse otras causas frecuentes como uso de medicamentos que potencian efecto tóxico de las estatinas (tabla 2.5) y alteraciones tiroideas (40).
Lo más frecuente es no encontrar elevaciones de CPK total. En este caso, se debe tranquilizar al paciente y utilizar alternativas como disminuir la dosis o cambiar por otra estatina, incluso utilizar estatinas de larga acción como rosuvastatina o atorvastatina interdiario. Cuando estas estrategias fallan, se define como intolerancia a estatinas, caso en el que será necesario utilizar medicamentos no estatinas como ezetimiba o iPCSK9 (40).
Tabla 2.5. Fármacos que potencialmente interactúan con las estatinas metabolizadas por el citocromo P450 3A4 lo que aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiólisis
| Agentes antiinfecciosos | Calcioantagonistas | Otro |
| Itraconazol | Verapamilo | Ciclosporina |
| Ketoconazol | Diltiazem | Danazol |
| Posaconazol | Amlodipino | Amiodarona |
| Eritromicina | Ranolazina | |
| Claritromicina | Jugo de uva | |
| Inhibidores de la proteasa del VIH | Gemfibrozilo |
Otro potencial efecto adverso real es el aumento en la incidencia de diabetes de aproximadamente un 9 % estimado de algunos metaanálisis. Aun en estos pacientes se demostró disminución de eventos cardiovasculares; dicho de otra manera, incluso con mayor incidencia de diabetes, los beneficios de la terapia superan los riesgos, un motivo para reforzar las recomendaciones de modificación de estilos de vida y hacer seguimiento periódico a los niveles de glucemia sin alterar la dosis de estatina (41).
La disfunción hepática es muy rara, por lo que no se sugiere hacer seguimiento rutinario periódico de transaminasas, sino que se recomienda hacer una medición inicial antes de dar tratamiento con estatinas o repetirlas cuando el paciente presente síntomas que hagan sospechar alguna alteración hepática; una elevación de transaminasas >3 veces el valor superior indica suspender la estatina mientras se hace una evaluación detallada.
Las alteraciones cognitivas son las que usualmente más controversia generan. Algunos modelos en animales sugieren que la reducción de síntesis de colesterol por debajo de un nivel crítico en oligodendrocitos lleva a inhibición de mielinización en el sistema nervioso central (SNC) y como consecuencia déficits cognitivos. Por su parte, algunos estudios observacionales han mostrado esta asociación, sin embargo, muchos tienen sesgos por su diseño observacional y por incluir individuos ancianos y con alteraciones cognitivas preexistentes; en contraposición, diferentes ensayos clínicos y metanálisis no indican una asociación entre uso de estatinas y disfunción cognitiva (41).
Con el advenimiento de tratamientos más efectivos para las dislipidemias, se han logrado disminuciones marcadas del nivel del LDL, lo que también ha generado dudas sobre su seguridad. En el estudio IMPROVE-IT (por sus siglas en inglés) con simvastatina más ezetimibe en el que compararon los pacientes que lograron niveles de LDL <30 mg/dl vs. aquellos con LDL >30 mg/dl, los desenlaces de seguridad a 6 años fueron similares en ambos grupos. Con los iPCSK9, se han logrado disminuciones mayores de los niveles de LDL. Por su parte, los análisis de seguridad del estudio FOURIER (por sus siglas en inglés) no mostraron diferencias en seguridad con niveles de LDL <20 mg/dl. A un subgrupo de pacientes del estudio FOURIER con evolocumab más estatina se les hizo seguimiento con baterías neuropsicológicas y a 19 meses no se apreciaron diferencias en la función cognitiva, y no hubo ninguna asociación entre los niveles de colesterol LDL y cambios cognitivos (42). Los resultados del estudio ODYSSEY OUTCOMES (por sus siglas en inglés) con alirocumab más estatina tampoco mostraron diferencias en seguridad comparados con placebo, aun en los pacientes con los menores niveles de colesterol LDL (43).
Conclusiones
Para realizar un adecuado enfoque del paciente con dislipidemia, es esencial valorar los antecedentes patológicos y el riesgo cardiovascular de cada paciente, y así estadificarlo y definir metas de tratamiento. Como la meta principal común de todas las guías es disminuir LDL, el primer fármaco de elección son las estatinas. Si es necesario otro medicamento, se considerará el uso de ezetimibe como segunda línea y como tercera línea queda el empleo de iPCSK9 como el alirocumab o evolocumab.