Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores
un cambio en el paradigma del manejo de esta enfermedad que ha dejado de lado un enfoque glucocéntrico para hacer una aproximación integral del riesgo global y demás factores asociados. Los estudios recientes han aportado valiosa información de seguridad cardiovascular, pero lo más interesante es que han demostrado que algunos grupos farmacológicos tienen un beneficio adicional en esta población con disminución en trastornos cardiovasculares, con tal impacto que se están posesionando como la estrategia de manejo inicial de esta enfermedad.
Palabras clave: obesidad, diabetes mellitus, infarto del miocardio, enfermedades cardiovasculares.
Introducción
La diabetes mellitus se ha convertido en una de las condiciones más prevalentes en las últimas décadas de la mano de la pandemia de la obesidad y ahora es la séptima causa de muerte en los Estados Unidos y el mundo con 5,2 millones de muertes atribuidas de manera directa con una tasa de 82,4 por 100 000 personas (1). Además, este es un factor de riesgo mayor para desarrollar enfermedad cardiovascular, lo que aumenta las muertes relacionadas con esta enfermedad.
Como lo han descrito reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los tipos de la enfermedad (tipo 1, 2, gestacional y otros tipos específicos) han aumentado de manera exponencial en las últimas décadas en el mundo pasando de 108 millones (4,7 %) en 1980 a 425 millones en 2017 (8,5 %), y se estima que para 2045 serán 629 millones de personas con diabetes. En adición a estas alarmantes cifras de prevalencia, la enfermedad aún no se diagnostica en 193 millones de personas en el mundo, de las que 120 millones se encuentran en Asia y el oeste del Pacífico en relación con factores de acceso a cuidados de salud y la evolución silente de la enfermedad (1).
La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (enfermedad coronaria, cerebrovascular, arterial periférica y aterosclerosis y aneurisma aórtico torácico o abdominal) es la principal causa de morbimortalidad en personas diabéticas y genera un estimado de USD 37,3 billones de costos anuales relacionados con su manejo (2). Enfermedades comunes que coexisten en pacientes diabéticos son claros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión y dislipidemia, con estudios clínicos que han demostrado que el manejo de todos estos previene o enlentece la enfermedad aterosclerótica.
Luego de la publicación en 2007 de un metanálisis del uso de rosiglitazona que mostró un aumento del riesgo de infarto de miocardio (43 %) y de muerte cardiovascular (3), las agencias reguladoras de medicamentos consideraron la necesidad de exigir estudios de seguridad cardiovascular en una población per se de alto riesgo antes de aprobar una nueva molécula. Aunque de manera inicial estos experimentos clínicos buscaron lograr un margen seguro de no inferioridad en comparación con el placebo cuando se adicionaban al manejo basal del paciente, los resultados han sido consistentes y han demostrado no solo seguridad, sino un beneficio en la salud cardiovascular, lo que en la actualidad ha generado un cambio en el paradigma en cuanto al manejo en este grupo especial de pacientes. Ahora el control de la diabetes debe lograrse no solo con medicamentos hipoglucemiantes, sino también con aquellos que han demostrado beneficios cardiovasculares (macrovasculares), lo que implica un trabajo articulado entre endocrinólogos y cardiólogos.
Morbilidad y mortalidad de la enfermedad cardiovascular en personas diabéticas
La muerte cardiovascular genera el 44 % de todas las defunciones en personas con diabetes tipo 1 y el 52 % en las personas con diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 aumenta de 2 a 6 veces el riesgo de muerte de etiología cardiovascular y la prevalencia ajustada a la edad de estadounidenses para enfermedad coronaria es el doble en personas diabéticas en comparación con aquellos que no presentan la afección (4). La presentación inicial de la enfermedad cardiovascular en diabetes comúnmente es la enfermedad arterial periférica (16,2 % o 3 veces más) e insuficiencia cardiaca (14,7 %) seguido de infarto de miocardio no fatal y angina. En el estudio del corazón de San Antonio que tuvo 4875 pacientes seguidos por 7-8 años, se demostró que los diabéticos tenían un incremento significativo de la mortalidad por todas las causas (RR 2,1 IC 95 % 1,3-3.5 hombres; RR 8,5 IC 95 % 2,8-25,2 para mujeres) (5). El riesgo de insuficiencia cardiaca se aumenta un 40 % en pacientes diabéticos en comparación con sus controles ajustados para la edad (OR 2,8 IC 95 % 2,2-3,6) y tienen de 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad. En la encuesta nacional de salud y nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés), el 26,3 % de los eventos cerebrovasculares se asociaron con diabetes con 2 veces aumento del riesgo para eventos isquémicos y el 50 % para eventos hemorrágicos (6). Las tasas de mortalidad posinfarto del miocardio son mayores en diabéticos que en personas sin la enfermedad y la tasa de muerte se elevada 4,4 veces en diabéticos sin otros factores de riesgo cardiovascular (7).
La diabetes mellitus como equivalente de riesgo coronario
Este aspecto es un asunto controversial. Previamente se ha comprobado que los pacientes diabéticos sin historia de infarto de miocardio tienen un riesgo de muerte por enfermedad coronaria similar a las personas sin diabetes, pero que han tenido un evento coronario tanto en hombres como e mujeres. Para las mujeres no diabéticas con enfermedad cardiaca isquémica, el riesgo de muerte fue de 3,39 (IC 95 % 3,08-3,73) y de 3,0 para las diabéticas sin enfermedad coronaria (IC 95 % 2,5-3,6) (8). Sin embargo, se han observado datos opuestos. Un metanálisis de 12 estudios con 45 108 pacientes demostró que los diabéticos sin historia de enfermedad coronaria tienen actualmente una baja tasa de eventos de enfermedad cardiaca isquémica en comparación con las personas que tienen dicha enfermedad establecida pero sin diabetes (9); otro estudio de riesgo global de enfermedad cardiovascular en adultos diabéticos en los Estados Unidos mostro que el 50 % de las mujeres y el 30 % de los hombres están en riesgo bajo e intermedio (menos del 20 % de eventos cardiovasculares a 10 años) (10). En la NHANES y el UKPDS (por sus siglas en inglés), el riesgo de enfermedad isquémica fue del 12,6 % para mujeres y del 11,6 % para hombres, y demostró que la diabetes no alcanza el equivalente de riesgo del 20 % a 10 años (11). En un estudio en California, la diabetes tampoco fue un equivalente de riesgo coronario, pues su exceso de riesgo fue de 1,7 (1,66-1,74) (12). En el estudio MESA (por sus siglas en inglés) basados en el calcio coronario, se mostró una variación de 10 veces en el riesgo de enfermedad coronaria en un rango que oscilaba del 0,4 al 4 % por año para riesgo de eventos anuales evidencia adicional en contra de ser un equivalente de enfermedad coronaria (13). El estudio REGARDS (por sus silgas en inglés) (14) también ha aportado datos para aclarar esta controversia al volver a demostrar que los diabéticos sin enfermedad coronaria tenían en su estudio en general menor riesgo de eventos cardiovasculares que aquellos no diabéticos con enfermedad coronaria establecida. Además, se encontró que entre los diabéticos sin enfermedad coronaria aquellos con afección grave definida como la necesidad de insulina en el manejo o la presencia de albuminuria tenían similar riesgo que aquellos con enfermedad coronaria establecida. Se concluye, entonces, que la gravedad de la diabetes se debe considerar cuando se quiere establecer si esta es o no equivalente a enfermedad coronaria.
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