Apoyo al soporte vital avanzado. SANT0108. Francisco Javier Carmona Fuentes
antiséptica (povidona yodada).
Gasas y guantes estériles.
Bisturí, tijeras pinzas, mosquito, coniótomo (este último es opcional).
Cánula de traqueostomía.
Tubo flexible y angiocatéter 12-14 G.
Jeringa de 10 ml.
Técnica
Deberán seguirse los siguientes pasos para su desarrollo:
1 Procederemos a colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza hiperextendida y a continuación se desinfectará con solución antiséptica la cara anterior del cuello.
2 A continuación, vamos a localizar el espacio cricotiroideo, que es el lugar elegido para la realización de esta técnica. Para ello, en primer lugar procedemos a localizar el cartílago cricoides. Inmediatamente, por debajo y en la línea media hay una protuberancia más pequeña que es la quilla. Entre ambos elementos existe una pequeña depresión que es el espacio cricotiroideo.
3 Con la mano izquierda se fija el cartílago cricoides y a continuación con el bisturí realizamos una incisión en sentido horizontal de unos 2 cm en la piel y fascia subcutánea.
4 Posteriormente realizaremos un corte en el mismo sentido, de 1-2 cm, en la membrana cricotiroidea y profundizaremos solo lo necesario para penetrar en la tráquea.
5 A continuación, se procederá a agrandar el orificio que hemos practicado utilizando para ello un objeto romo, por ejemplo el mango del bisturí.
6 Se colocará un tubo de traqueostomía del nº 6 al 7, se aspirará la tráquea y se fijará el tubo.
7 En caso de que el paciente no presente ventilación espontánea, procederemos a ventilar con aquel dispositivo con el que contemos en ese momento: aire espirado, bolsa de ventilación, respiradores mecánicos, etc.
Recuerde
La punción cricotiroidea y la coniotomía son técnicas temporales de emergencia hasta que dispongamos de una vía aérea definitiva y que solo deben realizarse en situaciones excepcionales como último recurso y por parte de personal experto.
10. Toracocentesis
La toracocentesis es una técnica mediante la cual se procederá a la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre las pleuras visceral y parietal mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. Está indicada en situaciones de emergencia con compromiso vital con el objetivo de disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso.
10.1 Indicaciones
Esta técnica está indicada en las siguientes situaciones:
En caso de sospecha de neumotórax simple o hemotórax importantes.
Ante la presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión (caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámico brusco y severo con cianosis, disnea, ingurgitación de la vena yugular, hipotensión, ausencia de ruidos respiratorios a la auscultación en el hemitórax afecto).
La realización de esta técnica en la atención prehospitalaria del paciente crítico dependerá del compromiso vital del paciente y de la distancia hasta el centro hospitalario.
10.2 Contraindicaciones
Entre las contraindicaciones para la realización de una toracocentesis pueden destacarse las siguientes:
Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.
Signos de infección cutánea en el lugar de punción.
Existencia de alteraciones de la coagulación.
Ventilación mecánica a presiones elevadas.
Empiema tuberculoso.
10.3 Material
Para el correcto empleo de esta técnica se deberá contar con el siguiente material:
Guantes, apósitos, campo y gasas estériles.
Solución antiséptica (povidona yodada) y anestésico local (lidocaína 1%).
Jeringas de 10 y 20 ml.
Agujas 0,8 x 40 mm (intramusculares).
Llave de 3 pasos.
Catéter sobre aguja de 14 G.
Válvula de Heimlich (existen modelos comercializados de esta válvula o bien la podemos preparar con un dedo de guante seccionado en sus dos extremos).
Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo.
10.4 Técnica
Los pasos que deben seguirse para la realización de este procedimiento son los siguientes:
1 Colocar al paciente en decúbito supino incorporado 30º.
2 El siguiente paso será localizar el punto de punción. En caso de sospecha de neumotórax, localizaremos el 2º-3º espacio intercostal en la línea medioclavicular del lado comprometido y de forma alternativa (1ª elección en caso de sospecha de hemotórax) podemos localizar el 5º espacio intercostal en la línea axilar media (a la altura del surco submamario en mujeres o de la mamila en los varones). A continuación, delimitaremos el campo estéril.
3 Aplicación de anestésico local (lidocaína 1%) por planos si fuera necesario.
4 Una vez localizado el punto, realizar una punción con catéter de perfusión iv 14 G montado en una jeringa con suero fisiológico y con una llave de 3 pasos. Se introducirá en un ángulo de 45º hasta tocar el borde superior de la costilla inferior.Técnica de toracocentesis
5 Tras sobrepasar este punto, se introducirá el catéter y se aspirará suavemente para comprobar que su punta no esté en un vaso hasta que al aspirar salga aire (confirmando el diagnóstico de neumotórax) o sangre oscura (que confirmaría el hemotórax). Ahora procederemos a retirar el fiador metálico y haremos progresar el catéter de plástico para no dañar el parénquima pulmonar y se conectará a una válvula de Heimlich o a un dedil de guante quirúrgico seccionado por los dos extremos (que hace la misma función).
11. Periocardiocentesis
La periocardiocentesis es una técnica consistente en la extracción percutánea con aguja de líquido localizado en la cavidad pericárdica.
Está indicada en situaciones de emergencia que sean refractarias a la resucitación del shock hipovolémico y donde exista sospecha de taponamiento cardiaco. El taponamiento cardiaco es una complicación de difícil diagnóstico y tratamiento en el medio extrahospitalario, que suele ser secundario a rotura cardiaca o a laceración de vasos coronarios y que se traduce en un brusco cuadro de shock. Debemos sospechar su existencia ante una herida penetrante anterior o lateral izquierda, distención de las venas del cuello, tonos cardiacos apagados y pulso paradójico o signo de Kussmaul (que consiste en una disminución de la presión sistólica sistémica de más de 10 mmHg en inspiración con respecto a la expiración).
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, el tratamiento consistirá en mejorar la ventilación, oxigenación y circulación del paciente y acelerar su traslado al centro hospitalario donde en caso de shock refractario o PCR será indicación de toracotomía de urgencia.