Utilitarismo, pensamiento liberal y salud pública. Luis Fernando Gómez Gutiérrez

       INTRODUCCIÓN

El surgimiento del pensamiento liberal está estrechamente vinculado con la Revolución Gloriosa, ocurrida en Inglaterra a finales del siglo XVII, la cual reivindicaba la tolerancia religiosa, ciertas libertades individuales, el constitucionalismo y el surgimiento de una estructura económica soportada en el libre mercado. Estos valores fueron propugnados por diversos pensadores de los siglos XVII y XVIII, entre los que se destaca John Locke. A partir de este origen, las ideas liberales se expandieron a varias regiones del mundo, en diferentes momentos históricos. Si bien no se puede plantear un pensamiento liberal homogéneo y unitario1, sus diversas vertientes convergen en la defensa de las libertades individuales como máximo valor político, para lo cual recurren a dos argumentos básicos (Yturbe, 2007; Petrucciani, 2003). El primero de ellos propone que los seres humanos en condiciones naturales viven en un estado de perfecta libertad para decidir sus acciones, sin que dependan de la voluntad de otros. Si bien esta tesis es debatible, es a partir de ella que se deriva el segundo argumento, que es el eje central del liberalismo político y que se expresa en dos preguntas básicas: ¿es pertinente la existencia de una autoridad política?, y ¿cuál debe ser el límite de su poder? (Gaus, Courtland y Schmidtz, 2018). En segundo lugar, el liberalismo es poco proclive a defender visiones de bien colectivo, llegando incluso a postular, en el caso de Friedrich Hayek, que es posible concebir una sociedad respetuosa de las iniciativas privadas de carácter económico, aún ante la ausencia de democracia (Petrucciani, 2003).

      Este carácter ambiguo del pensamiento liberal acogió a personajes fundacionales de la salud pública del siglo XIX con posturas ideológicas opuestas. Edwin Chadwick, fiel representante del liberalismo utilitarista inglés, desestimaba el origen estructural de las condiciones de pobreza como causa de las enfermedades que asolaban a los centros industriales. La teoría miasmática que tanto defendía le brindaba argumentos para oponerse a la implementación de medidas de cuarentena, que afectaban el libre desarrollo de las actividades comerciales en los puertos. Chadwick propendía, además, por enfoques de administración de programas asistenciales estatales que escandalizarían a cualquier liberal contemporáneo respetuoso de los derechos humanos (Hamlin, 1995).

      En una vertiente liberal opuesta a la de Chadwick, Rudolf Virchow hacía un llamado a que las personas pertenecientes a una comunidad política se autogobernaran para procurarse sus necesidades y lograr así la máxima libertad política. Esta democracia sin límites, como él la denominaba, permitiría erradicar la ignorancia y la esclavitud política, que eran, de acuerdo con Virchow, las causas subyacentes de muchas enfermedades (Virchow, 2006; Krieger, 2011; Porter, 1999). Las posiciones antagónicas entre Chadwick y Virchow ilustran las diferencias que se tienen acerca del concepto de libertad, las cuales han tenido profundas implicaciones en la manera de entender los procesos de salud y enfermedad y las responsabilidades que se le asigna al Estado para enfrentar los desafíos de la salud pública.

      Para ayudar a delimitar el alcance del pensamiento liberal, es adecuado, a pesar de los riesgos de caer en reduccionismos, recurrir a los conceptos de libertades negativas y positivas propuestos por Isaiah Berlin. Las libertades negativas son definidas como la ausencia de coerción o de interferencia deliberada de otros seres humanos para impedir la acción de un individuo. Para Berlin, el mayor compromiso de un Estado liberal es defender las libertades negativas y no llevar a cabo medidas coercitivas, a no ser que exista una justificación convincente (Gaus et al., 2018). Esta es la posición prevalente de los sectores que defienden el liberalismo político en el mundo contemporáneo y que fue denominada por Benjamin Constant a comienzos del siglo XIX como libertad de los modernos (2017). El liberalismo libertario profundiza los alcances de las libertades negativas y se opone a muchas de las acciones políticas que se proponen en el área de la salud pública, como, por ejemplo, la prohibición de todas las formas de promoción y publicidad de los productos derivados del tabaco o la obligatoriedad de exigir un esquema de vacunación básico en la población infantil. Uno de los pocos márgenes de acción que permite esta vertiente del liberalismo político en el área de la salud es la implementación de acciones consideradas como “paternalismo suave”, entre la cuales se encuentra el enfoque nudge que será abordado en el capítulo cuarto (Thaler y Sunstein, 2008).

      Las libertades positivas, por su parte, están estrechamente vinculadas con la posibilidad de actuar y tener control en las propias decisiones. Una persona puede vivir en un contexto en el cual no existen medidas coercitivas para controlar el consumo de alcohol, sin embargo, su nivel de adicción le limita la capacidad para tomar decisiones autónomas de control sobre sus asuntos. En este caso, existe plena libertad negativa y ausencia de libertad positiva. Las libertades positivas adquieren un alcance político, al estar vinculadas con la capacidad que tienen los ciudadanos de darse su propia ley (Gaus et al., 2018).