¿Ciudades competitivas o saludables? . Andrés Armando Ramírez Gómez
antecedentes, su estado actual desde la perspectiva de los actores, los valores que la orientan, su financiación y la percepción sobre la necesidad de un comité de ética. Estos hallazgos son discutidos a la luz de la conceptualización de salud que subyace la estrategia, haciendo énfasis en el contexto local de la ciudad.
El segundo capítulo toma los elementos fundamentales de los resultados para reflexionar en torno al Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín desde una perspectiva de justicia social, considerando los criterios distributivos como estrategia que obedece a una política pública y que hace énfasis en la innovación tecnológica. Esta reflexión responde a otro de los objetivos específicos: analizar la configuración y el desarrollo del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín desde una perspectiva ético-política de justicia social.
En el tercer capítulo se discuten los resultados a la luz de la categoría biopolítica, para caracterizar el contexto neoliberal y sus implicaciones en la salud. Esta reflexión responde a otro de los objetivos específicos: analizar la configuración y el desarrollo del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín en el escenario del modelo económico neoliberal. La bioética emerge como campo que no puede desconocer ese contexto biopolítico, donde surgen dilemas éticos en torno a la vida y la salud desde lo económico y lo político, y que apela por una política justa que estime la salud como derecho humano para ofrecer mejores condiciones de vida a las personas.
La investigación consideró varias perspectivas como marco teórico para analizar la política de clúster en la salud, particularmente el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín: el modelo neoliberal en salud; el contexto político de la salud en Colombia como derecho humano, servicio público y necesidad básica; la justicia social, en el contexto político de un Estado social de derecho, tomando como referente los enfoques de las libertades (Amartya Sen) y las capacidades (Martha Nussbaum); la ciudad como espacio, y los conceptos de lo público y lo privado.
El modelo neoliberal y la salud
Como lo establece Ahumada (2002), el modelo neoliberal de mercado en los países latinoamericanos se asienta en los presupuestos ideológicos desarrollados principalmente por las escuelas de Chicago y Austria, que proponen como políticas fundamentales la desregulación de la actividad económica, la privatización de las compañías estatales, el recorte del gasto social y la liberación de precios con el control de salarios (p. 38).
El modelo se soporta en dos principios esenciales: el papel positivo de la desigualdad y la exclusión individual (Ahumada, 1996, pp. 114-174). Al privilegiar la libertad individual sobre la justicia social, el primer principio afirma la desigualdad como un hecho natural y reconoce el papel positivo que ha desempeñado y sigue desempeñando en lo económico y lo social (p. 117).
Con respecto al segundo principio, el credo neoliberal establece que no existen la expropiación de los medios de producción, la explotación ni la opresión social, y que quienes se encuentran excluidos lo deben a su ineptitud en los procesos productivos. Así, pues, la exclusión es consecuencia del ejercicio de la libertad individual, no de la organización social (p. 121).
En este contexto, las políticas económicas deben encaminarse a eliminar toda obstrucción a la libertad económica para potenciar la eficiencia del mercado. Así lo proponen los esposos Friedman (citados en Ahumada, 1996, p. 121), quienes consideran que el Gobierno solamente debe determinar las reglas de juego y actuar como un árbitro que interprete y aplique esas reglas, cuya única finalidad es garantizar la protección de los individuos y de su propiedad, dejándoles en plena libertad para resolver sus proyectos privados.
Desde finales de la década de los ochenta y en la década de los noventa del siglo pasado, los países en desarrollo llevaron a cabo procesos de reforma del Estado enmarcados en el Consenso de Washington y en el modelo neoliberal, que contemplan la reducción del rol del Estado en la provisión de servicios públicos, la descentralización, la privatización y la introducción de prácticas gerenciales privadas en el sector público, incluyendo el sector salud (Birdsall y De la Torre, 2001). La aplicación de este modelo implica la reducción de la función social del Estado y de sus políticas redistributivas: según los ideólogos neoliberales, las penurias de los sectores más necesitados se mitigarán por medio de la capacidad del mercado para generar riqueza y elevar así el nivel de vida de todos (Von Misses, citado en Ahumada, 1996, p. 121). La consecuencia de esta posición para la salud es que no hay justificación moral para considerarla como derecho humano y deber del Estado (Hernández-Álvarez, 2008, pp. 75-76).
A la pregunta por la justicia social, el sistema neoliberal responde que la empresa privada y la iniciativa empresarial son las llaves de la innovación y de la creación de riqueza. En consecuencia, los incrementos incesantes de la productividad se traducirán en niveles de vida más elevados para todo el mundo, bajo la premisa de que “una ola fuerte eleva a todos los barcos” o de que la riqueza desciende de las capas superiores a las inferiores de la sociedad mediante una especie de “goteo”. Entonces, el mejor modo de asegurar la eliminación de la pobreza es fortalecer los mercados libres y el libre comercio (Harvey, 2007a, p. 74).
Con fundamento en lo anterior, parece que los neoliberales enmarcan la justicia en las teorías utilitaristas, al hacer referencia al bienestar de las personas consideradas como conjunto. Como afirma Sen (2002, p. 305), no están particularmente preocupados por la desigualdad en la utilidad: se centran en la maximización de la suma total de utilidades, al margen de su distribución.
La política del clúster parece enmarcarse en este contexto económico y su fundamentación, según la cual “la competencia –entre individuos, las empresas y entre entidades territoriales (ciudades, regiones, naciones y agrupamientos regionales)– es considerada una virtud esencial” (Harvey, 2007a, p. 74).
La justicia sanitaria se refiere a la manera como se distribuyen en una sociedad el acceso y la atención en salud con el propósito de lograr un nivel adecuado de salud (Galvis, 2006, p. 123). Como afirma Sen (2002, p. 305), la equidad en salud requiere considerar la posibilidad de conseguir acuerdos diferentes para la asignación de recursos, las instituciones o las políticas sociales.
En el marco político colombiano, se debe situar la salud en el contexto de un Estado social, donde ella es concebida como derecho fundamental y social, servicio público esencial y necesidad básica insatisfecha de la población. Este marco será desarrollado en la introducción del capítulo II.
Según Borja y Castells (1997, pp. 31-32), la nueva economía global se articula territorialmente en torno de redes de ciudades. En sus niveles y modos de vida, las ciudades dependen cada vez más de las formas de su articulación a la economía global, por lo cual la gestión urbana procura situarlas en condiciones de enfrentar la competencia global. Como lo establece Osmont (2003, p. 11), las ciudades son importantes como sectores de intervención, más aún en el contexto de la globalización, la cual ha determinado la formación de grandes áreas metropolitanas con preeminencia de las leyes del mercado, en una carrera desenfrenada hacia la ganancia obtenida de espectaculares reestructuraciones económicas y territoriales que dan un nuevo empuje a los procesos de aglomeración. Las áreas metropolitanas concentran las infraestructuras para el desarrollo y las ventajas comparativas para satisfacer los deseos de ganancia y captar inversiones.
Igualmente, Osmont concibe las ciudades como instrumento y producto del desarrollo económico y social, que busca