Psicoterapia Integrativa EIS. Roberto Opazo
inconscientes, y post conflictos inconscientes. En un sentido más genérico, es necesario agregar que múltiples problemas psicológicos pueden derivar de fuentes no cognitivas. De este modo, una afirmación como la planteada por Burns, delata un sobrecompromiso cognitivista, y una fuerte tendencia al reduccionismo. Y Burns no es un desconocido o un recién aparecido en el escenario cognitivista. Es un autor destacado, de larga trayectoria, que cuenta con reiteradas valoraciones de Ellis y de Beck, por nombrar algunos.
La tendencia reduccionista de muchos cognitivistas va más allá. Sin ir más lejos, la propia teoría a-b-c es claramente reduccionista. En el contexto de nuestro análisis, a los desajustes emocionales y/o conductuales ubicados en c, se puede llegar por distorsiones cognitivas en B; pero también por diversas vías no cognitivas. El tema es reiterativo, pero ilustra bien el punto; la teoría a-b-c puede ser muy aportativa, siempre y cuando no se la lleve a explicar todos los desajustes emocionales y conductuales.
Y aun cuando desde b se generen dolores y problemas emocionales, ello no involucra necesariamente el accionar de una "idea irracional" o de un "esquema desadaptativo". Una percepción "precisa" de la realidad puede llevar a dolor y sufrimiento. Sin embargo, para Ellis toda fuente de problemas pasa a ser "irracional". Tiende a plantear, por ejemplo, que es irracional querer vivir para siempre; por lo tanto, la muerte de un ser querido no debería afectarnos demasiado; tampoco la inminencia de nuestra propia muerte. Si el mundo fuera solo de ideas, podría tener razón. El problema es que existen las necesidades, los impulsos, los afectos, los valores. Ante la muerte de un hijo, para tomar un caso, sucumben moros y cristianos: cognitivistas, psicoanalistas y constructivistas radicales. Frente a una situación así, no es cosa de decirle a un padre que sea más racional, que hay otra forma de verlo, o que la realidad es una mera construcción radical de cada cual. La resignificación, la reestructuración cognitiva, pasan a estrellarse de lleno con la porfiada realidad; y con el sentido mismo de la vida, en su dimensión más profunda.
La "realidad" puede entonces jugar un rol etiológico, sin requerirse de distorsiones cognitivas. El 7 de junio de 1981 David Ives escribía en el New York Times: "Si consideramos cómo va el mundo, ¿por qué la ciencia considera todavía a la depresión como una anomalía?... Parecería que la historia nos está diciendo que hay algo que atrae el lado oscuro de las cosas… Para algunos de nosotros, el optimismo es considerado como lo que realmente es: una forma de escapismo… El optimismo constituye, de hecho, una forma de abatimiento que la ciencia haría muy bien en investigar… La depresión, digámoslo claramente, no es nada más que realismo". Más allá del estar de acuerdo o no con esto, lo que resulta claro es que la vida puede presentar circunstancias depresogénicas; en otras palabras, la depresión puede surgir sin que se requiera de la "ayuda" de distorsiones cognitivas ni de ideas irracionales.
Por otra parte, muchas cogniciones pueden ser epifenómenos: un mero eco del estado afectivo o una explicación post-facto. En este contexto, presencia pasa a ser distinto de influencia; una atención selectiva a lo negativo, por ejemplo, puede ser un eco cognitivo de un ánimo depresivo, y no la causa de ese ánimo depresivo. Una explicación acerca de por qué se hizo tal cosa, puede ser una elaboración retrospectiva "elegante", de algo que se ejecutó por razones menos "elegantes". Freud fue un maestro para enseñarnos en estos territorios. Esto es de la mayor importancia clínica. Se puede invertir un tiempo terapéutico valioso, en intentar modificar cogniciones que son – en un sentido de fondo – irrelevantes.
Hace algún tiempo Wilson y O’Leary escribían: "Un supuesto básico del enfoque del aprendizaje social es que mientras los mecanismos cognitivos son postulados para explicar el desarrollo y mantención de la conducta anormal, los métodos más poderosos de cambio conductual son aquellos que están basados en la intervención conductual directa" (1980, p. 267). En los hechos, este planteamiento ha sido acogido por los enfoques cognitivo y cognitivo-conductual; gran parte del quehacer terapéutico de estos enfoques se basa en tareas conductuales específicas.
A la hora de las etiologías, entonces, el rol de las cogniciones no parece ser menor. Como lo hemos señalado, autoinstrucciones negativas, ciertos estilos atribucionales, bajas expectativas de autoeficacia, sesgos sistemáticos al "autoperjuicio", autoexigencias desmedidas, etc., pueden contribuir a generar importantes desajustes emocionales y conductuales. La práctica clínica nos aporta abundante ejemplificación al respecto.
Al momento de consultar, Mauricio tenía 27 años. Ingeniero comercial – muy exitoso – , Mauricio consultaba por "problemas y desorientación en la toma de decisiones". Entre otras indecisiones, arrastraba un pololeo/noviazgo a través de ocho años; no se decidía a iniciar relaciones sexuales ni a casarse. Adicionalmente, mantenía pendiente una espléndida opción para continuar estudios en el extranjero; tampoco lograba decidirse al respecto. Calificaba su relación de pareja como excelente; además, como alumno – y ahora como profesional – le había ido excelente también.
Muy católico, Mauricio era para sus padres el hijo ejemplar, y un modelo para sus hermanos. Como síntomas al consultar, Mauricio presentaba angustia, irritabilidad y bruxismo; además comía en exceso. En el ámbito de la personalidad, se mostraba como inseguro, evitativo, perfeccionista, culposo, competitivo y desconfiado. "Soy de tragarme las cosas. Últimamente me he venido enfriando afectivamente ". Adicionalmente, Mauricio presentaba elementos depresivos más bien "enmascarados" y sobrecontrolados.
Tras varias sesiones exploratorias, la relación terapéutica cursó muy bien. Sin embargo, aun cuando Mauricio colaboraba activamente, las cosas no se aclaraban lo suficiente. En un momento dado, el diálogo cursó así:
R: "Mauricio, es curioso, de niño y de adolescente eras esforzado, exitoso, decidido. De adulto, te siguió yendo muy bien; sin embargo, te empezaste a insegurizar. La verdad es que sumo y resto y las cosas no me cuadran. ¿Te inseguriza tu polola? ¿Pasó algo en el trabajo, o a nivel familiar?… ¿Alguna experiencia o influencia de alguien?… ¿Logras identificar algo que nos pueda ayudar?".
Luego de un prolongado silencio, con voz emocionada señala:
M: "Te voy a contar algo que no se lo he contado nunca a nadie. nunca a nadie, ¿me entiendes?".
Dicho lo anterior, me cuenta que, ocho años atrás – hacia los inicios de su actual pololeo – salió una noche con amigos. Luego de cenar, se fueron a una discoteque, en la cual consumieron mucho alcohol. Semiebrio, Mauricio terminó en un motel con una niña recién conocida; tuvieron relaciones dos veces, sin preservativo. Unos días después, uno de los compañeros de juerga le hizo el siguiente comentario: "Me imagino que usaste condón; esa niña se acuesta con todo Santiago".
Lo anterior resultó lapidario para Mauricio.
M: "Roberto, me entró el pánico. Nunca me atreví a hacerme el examen del sida, nunca más me atreví a hacer el amor con nadie; nunca me atreví a pedirle matrimonio a mi polola… Me he quedado paralizado. Si tengo SIDA, más que el miedo personal, lo que me importa es la vergüenza: frente a mi polola, a mis padres, a mis amigos. La verdad es que no lo podría soportar. Sé que me vas a decir que me tengo que hacer el examen; pero eso es imposible, es superior a mis fuerzas".
Procuré ser especialmente cálido y empático, logré tranquilizarlo en algún grado. Luego le pregunté acerca de la niña de la disco; me dijo que de ella nunca supo más nada. Le pregunté acerca de síntomas o de alguna anomalía física; la respuesta fue negativa. Le señalé que, de acuerdo a lo que yo sabía, encontraba muy improbable que tuviera sida.
La terapia de Mauricio planteaba dos aspectos de la mayor relevancia; uno más urgente, el otro más profundo. En lo urgente, Mauricio requería despejar la amenaza del sida, la cual venía destruyendo su vida en los últimos ocho años. En lo profundo, requería generar una mayor "fuerza del Self", menor perfeccionismo, mayor independencia, mayor seguridad, un mejor contacto con su mundo emocional, una mayor expresividad emocional, un mejor manejo del "qué dirán" y de la vergüenza, etc.