SundhedspAedagogik og sundhedsfremme. Aarhus University Press
handlekompetence, og fokus har bl.a. været på delkomponenter som indsigt, engagement, visioner, handleerfaringer og kritisk sans (se fx Jensen, 2000; 2009a). Vægten lægges på, at viden ikke er den eneste forudsætning for handlekompetence, men at det, at man fx har muligheden for at udvikle, diskutere og dele sin drøm eller vision med andre – eller at være med til at udvikle en fælles vision – er en af forudsætningerne for, at man overhovedet opnår lysten til at skride til handling. Også det, at man direkte søger at påvirke virkeligheden og dermed opnår handleerfaringer som integreret del af den sundhedspædagogiske proces, hvad enten det er ens egen livsstil eller de omgivende levevilkår der søges ændret, bidrager til udvikling af engagement og dermed også til handlekompetence.
Viden og indsigt
I afsnittet ovenfor blev indsigt inddraget som en vigtig del af handlekompetence. Generelt har det imidlertid vist sig, at diskussioner af, hvilken viden deltagerne skal opnå gennem en sundhedspædagogisk indsats, er svære at fastholde. Tit møder man argumentationen, at:
[…] folk ved godt hvad der er sundt og usundt, men de bruger ikke deres viden, og derfor skal vi finde på andre måder at påvirke på […].
En af grundene til, at folk ikke handler ud fra deres viden, kunne imidlertid være, at den viden, de har fået, i virkeligheden ikke er handlingsorienteret. Derfor må diskussionen af ‘den nødvendige viden’ tage sit afsæt i generelle overvejelser over sundhedspædagogikkens handlingsorienterede målformuleringer.
At have målgruppers kompetence til at handle og skabe sundhedsmæssig forbedring som overordnet mål, giver konsekvens for valg af viden og indsigt. Den sundhedsfaglige kerne skal med andre ord i sin essens være handlingsorienteret. En anden måde at sige det på er, at målgrupper skal erhverve sig viden og indsigt, der har betydning for, at de kan gribe forandrende ind i deres liv og i deres omverden. Dette udgangspunkt viser sig at have afgørende konsekvenser for, hvilken viden der vægtes i det sundhedspædagogiske arbejde. Denne handlingsorienterede viden kan illustreres ud fra fire dimensioner.
Den første dimension handler om forekomst og udbredelse af vore sundhedsproblemer. Det er altså effekten af forhold i miljøet, effekten af vores livsstil, effekten af vores sociale relationer etc. Den anden dimension drejer sig om de grundlæggende sociale, kulturelle og økonomiske årsager til vores sundhedsproblemer. Hvorfor og under hvilke forhold bliver vi syge, hvilke faktorer truer vores livskvalitet etc. Den tredje dimension omfatter selve forandringsaspektet. Hvordan kan man gribe sagen an, hvis man på forskellige måder forsøger at forandre forhold i ens adfærd, strukturer på arbejdspladsen, i familien eller i lokalsamfundet? Den fjerde dimension handler om, at viden om andre kulturer og deres måder at håndtere et givent problem i både den nære eller den fjerne verden kan være stærke inspirationskilder for udvikling af egne ideer og visioner.
Traditionel formidling inden for det sundhedsmæssige område vægter primært den første dimension – den om viden om effekter af sundhedsforhold. En sådan viden er ikke nødvendigvis handlingsfremmende, især ikke hvis den står alene. Derimod kan en sådan viden være stærkt bekymringsskabende, og hvis det samtidig er tilfældet, at denne form for viden ikke følges op af viden om årsager og forandringsstrategier, kan den måske være direkte engagementsnedbrydende og herigennem bidrage til handlingslammelse. Og det gælder, uanset om det handler om rygestop, rygproblemer, mobning på arbejdspladsen, diabetes 2, ændring af spisevaner eller forbedring af det sociale klima i en skoleklasse.
Grunden til, at mange tilsyneladende ikke handler ud fra deres viden, skal formentlig søges i denne problematik, og ikke i påstanden om, at viden som sådan ikke spiller nogen rolle for handling. Det er derfor centralt at stille spørgsmålet om, hvilken viden og hvilke fakta folk har brug for inden for det sundhedsmæssige område.
I en handlingsorienteret sundhedspædagogisk tilgang er der behov for at supplere effektviden med årsagsanalyser og forandringstænkning. Derfor må hele vidensdimensionen inden for sundhedsfremme og forebyggelse tænkes grundigt igennem i lyset af et handlings- og forandringsperspektiv, og derudfra må der arbejdes med at udvikle tilsvarende metoder og teknikker. En handlingsorienteret viden og indsigt udgør derfor det andet kernebegreb i den sundhedspædagogiske tilgang.
Deltagelse og dialog
Et deltagerorienteret perspektiv handler om at have målgruppen med i processen. Der anvendes mange forskellige termer til at indkredse ideen om denne ambition: involvering, inddragelse, deltagelse, participation, medbestemmelse, tilknytning og målgruppestyring er blot nogle af de betegnelser, der anvendes. En række forskere har udviklet forskellige typer af ‘billeder’ til at begribe, hvordan deltagelse kan udmøntes. Psykologen Roger A. Hart, der bl.a. er kendt for sit arbejde med børns deltagelse i en lang række udviklingsprojekter vedrørende miljø og sundhed rundt om i verden, har udviklet en såkaldt ‘deltagelsesstige’ (Hart, 2002).
Figur 1. Deltagelse – hvordan? - og i forhold til hvad? (Jensen, 2009a)
I figur 1 er der med inspiration fra Hart’s arbejder opstillet fire forskellige kategorier af deltagelse. Den nederste kategori afspejler en situation, hvor en given gruppe får mulighed for at tilslutte sig et på forhånd designet projekt, og her begrænser deltagelsen sig med andre ord til et ‘take it or leave it’-koncept. De tre øverste kategorier adskiller sig fra hinanden ud fra kombinationen af svarene på de to spørgsmål (1) Hvem tager initiativet og spiller ud? og (2) Hvem tager den endelige beslutning? Mellem disse to endepunkter befinder dialogen sig. Udgangspunkter for figuren er, at den betydende faktor i forhold til at udvikle ejerskab næppe handler om, hvem der tog initiativet, men snarere drejer sig om den efterfølgende proces, der fører frem til en fælles beslutning. Fokus flyttes med andre ord fra ‘initiativet’ til ‘dialogen’, hvilket samtidig illustrerer, at alternativet til ‘top down’ ikke nødvendigvis er et ‘bottom up’-approach.
Horisontalt er der desuden angivet en række spørgsmål, som et konkret sundhedsfremmende eller forebyggende arbejde ofte indeholder og derfor må forholde sig til. Det er med andre ord ikke muligt at karakterisere et projekt ved den ene eller anden form for deltagelse. Virkeligheden er langt mere kompleks, og der må skelnes mellem forskellige spørgsmål, som målgruppen i princippet kan tage del i. Et spørgsmål drejer sig om, hvorvidt det er frivilligt at deltage, et andet drejer sig fx om, hvem der spiller aktivt ud i forhold til at udvikle visioner og løsningsidéer til det sundhedsproblem, projektet drejer sig om. Og et tredje kan fokusere på, hvem der indgår i evaluering og eventuel justering af projektet.
Pointen med figuren er ikke at angive en rangorden eller lægge op til at krydse felter af i forhold til det ideelle projekt. I stedet er formålet at tilbyde et redskab til at systematisere diskussionen af deltagelse i forhold til et konkret sundhedspædagogisk projekt. Antal af faser og placering af krydser vil naturligvis variere fra projekt til projekt og fra målgruppe til målgruppe. Det vigtige er derfor at illustrere, at der i relation til forskellige beslutningsfelter i et givent projekt kan knytte sig forskellige typer eller kategorier af deltagelse.
Modellen er central i beskrivelsen af den sundhedspædagogiske tilgang, idet den bryder med den udbredte fordom om, at den mest værdifulde deltagelse er lig med ‘bottom up’ og målgruppestyring. I stedet placeres den professionelle og hendes indspil af viden centralt, men det bliver i rollen som ansvarlig facilitator, der er i stand til at føre en ægte dialog med deltagerne. En dialog, hvor den professionelle ikke blot har mulighed for, men også pligt til at blande sig med provokerende spørgsmål, med faglig viden, med struktureringer og med egne kommentarer. Men også en dialog, hvor den beslutning, der i træffes i fællesskab, må respekteres af alle parter. På denne måde signalerer dette tredje sundhedspædagogiske kernebegreb – dialogen – en tredje vej mellem ‘top down’ og ‘bottom up’.
Handling
Handlebegrebet er det fjerde kernebegreb. I Ottawa Charteret står