Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M
o receptores de superficie de los neutrófilos. Así se inicia la función de fagocitosis de bacterias y proteínas de la matriz por medio de la liberación de enzimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y la producción de radicales libres de oxígeno.4
Finalmente, los neutrófilos agotados quedan atrapados en el coágulo y se disecan con él, y los que permanecen en tejido viable mueren por apoptosis y posteriormente son removidos por los macrófagos o los fibroblastos.
Dos o tres días después de la lesión, se produce el acúmulo de monocitos que reemplazan a los neutrófilos. La presencia de los monocitos está estimulada por factores quimiotácticos, algunos compartidos con los neutrófilos y otros específicos; los últimos incluyen fragmentos de colágeno, elastina, fibronectina, trombina enzimáticamente activa, TGF β1, calicreína y productos de degradación de la matriz.
Los monocitos de los vasos, al llegar al tejido, se transforman en macrófagos y se unen a proteínas de la matriz extracelular gracias a receptores de integrina para promover la fagocitosis.5
Así se producen la descontaminación del foco y el desbridamiento autolítico facilitado por la liberación de enzimas como la colagenasa. Las endotoxinas bacterianas activan la liberación de interleuquina (IL)-1 por parte de los macrófagos, que a su vez estimula la liberación de IL-8 que atraerá más neutrófilos, y aumenta así la destrucción tisular. Los procesos descriptos permiten la inducción de la angiogénesis y la formación de tejido de granulación.
Los macrófagos, cuando están unidos a la matriz extracelular, sufren un cambio fenotípico y de células inflamatorias se transforman en células reparadoras que liberan citocinas o factores de crecimiento (TGF α y β, PDGF, FGF e IGF-1) con una importante función en la neoformación tisular.
Fase proliferativa
Esta fase consta de los siguientes procesos: «fibroplasia», «angiogénesis», «reepitelización» y «contracción de la herida».
Fibroplasia (2º-3er días). Los fibroblastos constituyen las células más importantes en la producción de matriz dérmica. Llegan al sitio de la herida desde músculo, tendón y fascia entre 48 y 72 horas posteriores a la lesión. Una vez allí, migran con movimientos activos sobre una matriz laxa de fibronectina; para ello, el PDGF hace que exprese receptores de integrina α1 y α5, posibilitan la migración e interacción con los demás factores de crecimiento.
La matriz de fibronectina proporciona un molde para las fibrillas de colágeno e interviene en la contracción de la herida. La hipoxia en el centro de la herida favorece la liberación de TGF β1, PDGF, FGF, EGF y VEGF (factores de crecimiento estimulantes de la proliferación de fibroblastos). Idéntica acción tienen las citocinas liberadas inicialmente por las plaquetas y más tarde por los macrófagos.
Para movilizarse a través de la matriz de fibrina se requiere un sistema proteolítico que facilite el desplazamiento celular, el que está compuesto por enzimas derivadas de los fibroblastos, proteasas séricas (plasmina y plasminógeno del suero, activador del plasminógeno) y colagenasas (MMP-1 o metaloproteinasa de la matriz; MMP-2 o gelatinasa y MMP-3 o estromalisina). El PDGF estimula la liberación de estas proteínas del fibroblasto mientras que el TGF β induce la secreción de inhibidores de las proteinasas, controlan así la degradación de la matriz.
A medida que migran, los fibroblastos depositan una nueva matriz provisional de fibronectina y ácido hialurónico. Desde el tercero al quinto día son estimulados por citocinas y factores de crecimiento (TGF β, PDGF, TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a sintetizar la matriz de colágeno (tipos I, III y VI) y una vez que se depositó una suficiente cantidad, cesa la producción, debido a que el INF γ y la misma matriz inhiben la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno.6
Angiogénesis (5º día). La angiogénesis o formación de tejido de granulación se inicia simultáneamente con la fibroplasia. Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las células endoteliales que, al segundo día de iniciado el proceso de cicatrización, sufrirá un cambio fenotípico que les permite proyectar pseudópodos a través de las membranas basales fragmentadas y migrar al espacio perivascular.7
En la proliferación endotelial son especiales el VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y las angiopoyetinas (Ang). La Ang 2 interactúa con un receptor de las células endoteliales (Tie 2), volviéndolas más laxas y disminuye su contacto con la matriz para favorecer la acción del VEGF. El TGF β estimula la síntesis de fibronectina y proteoglicanos para constituir la matriz provisional, facilita la migración celular e induce el fenotipo de célula endotelial adecuado para la formación de tubos capilares.
Los componentes de la matriz como el SPARC (proteína acídica y rica en cisteína de la matriz celular) liberado por fibroblastos y los macrófagos, junto con la trombospondina y la tenascina son considerados proteínas antiadhesivas, porque desestabilizan las interacciones célula-matriz y favorecen la angiogénesis. Al mismo tiempo, la disminución de la tensión de O2, estimula a los macrófagos para que produzcan y secreten factores angiogénicos.
A medida que las células endoteliales migran hacia el intersticio forman brotes capilares que se dividen en sus extremos y luego se unen para formar asas que originan a los plexos capilares. Al cabo de 1 - 2 días después del cese de los estímulos angiogénicos, los capilares sufren una regresión por tumefacción mitocondrial en las células endoteliales de los extremos distales de los capilares, adherencia plaquetaria a las células endoteliales y, finalmente, ingestión de los capilares necrosados por los macrófagos.8
Por último, se produce el reclutamiento de las células periendoteliales (pericitos y células de músculo liso) que estabilizan los vasos recién formados. Este proceso se realiza por la unión de la Ang1 al receptor Tie 2, lo que aumenta su contacto con la matriz. Otros receptores celulares que intervienen son los de integrina, en especial el αvB3, esencial para la formación y el mantenimiento de los nuevos vasos.6
Reepitelización (7º a 9º días). Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los anexos remanentes para restablecer la barrera cutánea. La migración se produce gracias a un cambio en su fenotipo, que consiste en:
•Pérdida del aparato de adhesión (retracción de los tonofilamentos y disolución de los desmosomas).
•Adquisición de aparato motor (desarrollo de filamentos de actina y la proyección de lamelopodios hacia la herida) y la expresión de queratina K6 y K16, marcadores del estado activo. Este proceso lleva a la pérdida de unión entre las células epidérmicas entre sí, a la membrana basal y a la dermis subyacente.
El ciclo de activación del queratinocito comienza con la IL-1, que lo transforma en célula hiperproliferativa y migratoria. Al llegar a la herida se producirá la migración sobre un sustrato de matriz provisoria rica en fibronectina, mediada por receptores de superficie integrínicos (α 5 - β1) y la liberación de TGF β. Luego, la migración será sobre la matriz definitiva rica en colágeno, mediada por receptores de superficie colagénicos (α 2 - β1) y la liberación de TGF α/EGF. En la membrana basal desaparecen la laminilla y el colágeno de tipo IV.6
Cabe destacar que, en la piel sana, los queratinocitos no están en contacto con los colágenos de la membrana basal (IV y VII) ni de la dermis (I, III y V), que son activadores de la migración y sí lo están con la laminilla de la lámina lúcida, la cual inhibe la migración de los mismos. La proliferación ocurrirá en forma superpuesta a la migración, mientras las células epiteliales continúan su viaje a través de la herida, las células proximales a estas proliferan activamente debido a la liberación de mediadores solubles (EGF/TGF α, PDGF/FGF, etc.) y al «efecto borde» (ausencia de células vecinas en aposición que dispararía el estímulo proliferativo en los márgenes de la herida).9
Para que el queratinocito sepa cuando finalizar su proceso de migración y proliferación existen varias señales: el INF γ producido por las células inflamatorias lo estimula a expresar queratina K17, que lo convierte en contráctil y facilita la reorganización