1. Statistisches Jahrbuch zur gesundheitsfachberuflichen Lage in Deutschland 2018/2019. Группа авторов
hervor, die spezifische Aufgaben in und für die Gesellschaft1 erfüllen. Dabei werden die zu erfüllenden Aufgaben in den Vordergrund der Betrachtung gestellt, weniger die dafür verantwortlichen Institutionen. Damit wird die klassische Sichtweise aufgegeben, dass die staatlichen Institutionen per se leistungsfähig sind bzw. grundsätzlich über die erforderliche Ausstattung verfügen, um ihre Aufgaben erfolgreich zu bearbeiten2. Es ist der Abgleich von „sein“ und „sollen“ gesetzlicher Effektivität (König), der das empirische Forschungsinteresse in diesem Sinne antreibt. In dieser Lesart wird das Betrachtungsfeld der gesundheitsfachberuflichen Praxis als ein spezifisches Subsystem des deutschen Gesundheitssystems verstanden, das aufgrund des verfassungsrechtlich festgeschriebenen Sozialstaatsprinzips, im Kontext des politisch-administrativen Systems der Bundesrepublik verstanden, betrachtet und analysiert wird. Um in der empirischen Annäherung an die Untersuchungsgegenstände den skizzierten theoretischen Erkenntnisrahmen mitzutransportieren, werden Konzepte der Politikwissenschaft herangezogen, deren Logik hier kurz erklärt werden muss.
Einen ersten robusten Einstieg in die begriffliche Differenzierung liefert das Konzept der „Iron Triangle“3, anders als mit dem Wort „Politik“ im Deutschen vieles gemeint ist, unterscheidet die angelsächsische Politikwissenschaft die Bedeutung der „Politik“ in die drei technischen Begriffe: Polity, Policy und Politics.
Mit Polity werden die Institutionen bzw. das Institutionengefüge bezeichnet, in dessen Kontext Gesetze umgesetzt werden und gesellschaftliche Prozesse ablaufen. Der Begriff „Policy“ bezeichnet dagegen politische Programme, wie beispielsweise die Digitalisierungsinitiative der Bundesregierung, die durch eine Vielzahl von Steuerungsmaßnahmen und Anreizpaketen in unterschiedlichen gesellschaftlichen Bereichen umgesetzt werden soll. Policy meint in diesem Sinne also vor allem eine politisch-administrative Steuerungsausrichtung. Und schließlich wird mit dem Begriff „Politics“ der eigentliche Prozess bezeichnet, mit dem - unter den Bedingungen der jeweiligen Polity - die konkreten Steuerungsziele umgesetzt werden.
Vgl. Gordon Adams, The Iron Triangle: The Politics of Defense Contracting, Council on Economic Priorities, New York, 1981.
Ausgehend vom forschungsprogrammatischen Ansatz des opta data Instituts e.V., wie er hier in aller Kürze dargestellt wurde, stehen die systemischen Rahmenbedingungen der gesundheitsfachberuflichen Praxis im Fluchtpunkt des Interesses. Der so umrissene Untersuchungsgegenstand weist eine enorme Komplexität auf, die mit Hilfe eines weiteren Ansatzes der Politikwissenschaft reduziert werden soll und den Untersuchungsgegenstand der konkreten empirisch-analytischen Forschung zugänglich machen soll. Gemeint ist das „Polic-Zyklus-Modell“ (H.D. Lasswell: 1956).
Das Modell zerlegt den Politikprozess in einzelne Phasen. Es setzt auf den „Policy“ Begriff auf, der politische Initiativen wie Gesetze, Richtlinien oder politische Programme (z.B. „Digitalisierung“) meint, die mit einer konkreten Steuerungsabsicht in das institutionelle Gefüge (Polity) eines Systems eingegeben werden, um ein zuvor identifiziertes öffentliches Problem (Bspw.: Pflegekräftemangel) zu bewältigen. Sobald ein öffentliches Problem als solches erkannt wurde und über den einen oder anderen Pfad auf die Agenda des politisch-administrativen Systems gelangt ist (Phase: Agenda Setting), nimmt es seinen Weg. Das Policy-Zyklus-Modell erlaubt nun die strukturierte Nachverfolgung des Themas. Im Sinne des Modells folgt auf die Phase des „Agenda Settings“ die Phase der Politikgestaltung, mit denen die Politik dem Problem Herr werden möchte. Die Aushandlung von Interessen zwischen den unterschiedlichen Stakeholdern beginnt (Politikvermittlung). In der nächsten Phase werden dann - konsequenter Weise - konkrete Politiken formuliert und als Maßnahmen oder Maßnahmenpakete verbindlich verabschiedet. Beispiel (Problem: Pflegekräftemangel -> Lösung: Pflegekräftestärkungsgesetz).
Interessanterweise scheint insbesondere unter Politikern häufig noch der Glaubenssatz „Problem erkannt - Gesetz gemacht - Problem gebannt“ zu gelten. Die Phasen-Logik des Policy-Zyklus-Modells macht allerdings deutlich, dass nach der Verabschiedung eines Gesetzes die Phase der Implementierung und Umsetzung beginnt, in der die politische Maßnahme zunächst ihre Wirkung entfalten muss. Am Beispiel des Pflegekräftestärkungsgesetzes wird deutlich, dass in der Bewertung der Effektivität einer politischen Maßnahme nur stark zeitversetzt, in einer Phase der Evaluation, die tatsächlich entfaltete Wirkung erhoben und bewertet werden kann. Die optimale Vorstellung im Sinne des Staates als lernendes System sieht dann auf der Basis der gewonnenen Erkenntnisse eine zielführende Nachsteuerung vor.
Die Stärke des Policy-Zyklus-Modells liegt eindeutig in der Möglichkeit, die große Zeitspanne eines solchen Policy-Prozesses (Politics) in eine abstrakt strukturierte Zusammenschau zu bringen. Da sich Veränderungen komplexer Handlungsfelder sehr langsam und über große Zeiträume hinweg abzeichnen, dauert es naturgemäß sehr lange bis sich die gewünschten Effekte einer politischen Steuerungsmaßnahme konkret zu erkennen geben oder es ggf. erkennbar wird, dass das gewünschte Ergebnis mit der Maßnahme nicht erzielt wird.
Die so beschriebene Modellvorstellung stellt den theoretischen Rahmen für das empirisch-analytische Forschungsprogramm des opta data Instituts dar. Er ist ausreichend abstrakt, um sehr unterschiedliche konkrete Forschungsfragen zu adaptieren und gleichzeitig ausreichend konkret, um die punktuellen Studienerkenntnisse in ein übergeordnetes Bild einzuordnen.
Policy-Zyklus-Modell,
Abb. opta data Institut e.V.
1 Grunow, Dieter (Hrsg.), Verwaltungshandeln in Politikfeldern, Opladen 2003, S. 20.
2 ebd.
3 Gordon Adams, The Iron Triangle: The Politics of Defense Contracting, Council on Economic Priorities, New York, 1981.
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Das Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland
Im Zentrum der statistischen Jahrbücher stehen die Gesundheitsfachberufe, also die „sonstigen Leistungserbringer“1 des Gesundheitswesens. Bevor in den folgenden Kapiteln zunächst ein Überblick über die zahlenmäßige Stärke und Verteilung einzelner Berufsgruppen vorgenommen wird, soll hier zunächst auf den formalen Rahmen eingegangen werden, also auf die rechtlichen Grundlagen und das daraus resultierende Institutionengefüge des Politikfelds (Polity) Gesundheit. Insofern das deutsche Gesundheitssystem ein dicht reguliertes Feld darstellt, werden die Handlungsfelder der Gesundheitsfachberufe durch die Systemstrukturen maßgeblich beeinflusst.
Diese Vielgestalt der gesundheitspolitischen Rechtsgrundlagen, beschreibt das Bundesministerium für Gesundheit - auf seiner eigenen Internetseite - als ein Ergebnis des föderalen Rechtsstaats.2 Den Grundstein für das Politikfeld legt der Art. 20 des Grundgesetzes.3 Dort wird das Sozialstaatsprinzip festgeschrieben, indem es neben den staatlichen Strukturprinzipien: Demokratie, Bundesstaat, Rechtsstaat und Republik, ausdrücklich konstatiert wird. Darüber hinaus wird das Sozialstaatsprinzip mit der Ewigkeitsklausel (Art.79 Abs. III Grundgesetz) zu den unwandelbaren4 Fundamenten unseres Staates erklärt. Daraus resultiert die Pflicht des Staates, die materiellen Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass die Bürgerinnen und Bürger ihre Grundrechte wahrnehmen können.5 In diesem Sinne zählt die Gesundheitsversorgung zur staatlichen Daseinsvorsorge.6 Der Begriff des Sozialstaates bezeichnet – ganz konkret betrachtet - ein „Geflecht aus Rechten und Institutionen“.7 Aus diesem bundesstaatlichen Strukturprinzip resultiert dann die Verteilung von Pflichten und die Verteilung von Kompetenzen für die Gesetzgebung durch die unterschiedlichen Ebenen des Staates: Bund und Länder.
Ein im internationalen Systemvergleich besonderes Merkmal des deutschen Gesundheitssystems ist der Umstand, dass sowohl Bund als auch Länder jeweils eine eigene Staatsgewalt besitzen. Art. 30 des Grundgesetzes sagt, dass die Befugnis zur Ausübung der staatlichen Gewalt, sowie die Pflicht zur Erfüllung staatlicher Aufgaben, eine Angelegenheit der Länder ist, solange