An der Seite des Lebens. Stephan Sahm
geringer als die mit den vorgenannten Maßnahmen verbundenen Gefahren, sie ist als um den Faktor einhundert weniger gefährlich. Dies gilt auch für die palliative Sedierung, die vorübergehende Ausschaltung des Bewusstseins zur Schmerzlinderung (s. Kap. 8).
Wie jede andere Maßnahme in der Medizin ist die Schmerztherapie durch ihre Zielsetzung und nach Abwägung der Risiken gerechtfertigt. Was ist nun der Grund, diese segensreiche Behandlung mit dem schlechten Hautgout indirekter aktiver Sterbehilfe zu versehen? Schmerztherapie ist eine vergleichsweise risikoarme Behandlung.
Wieder kann man beobachten, dass es Befürwortende der Liberalisierung ärztlicher Tötungshandlungen sind, die die Schmerztherapie am Lebensende mit dem Begriff der indirekten Sterbehilfe belegen. Dies ist sachlich und inhaltlich irrig. Es verbietet sich, ihr die Absicht zu unterstellen, den Tod herbeiführen zu wollen. Wo dies noch immer geschieht, kommt man nicht umhin, dahinter eine Strategie zu vermuten.
In den Medien wird heute sehr viel diskutiert über das, was man Framing nennt. Handlungen, sachliche Befunde und anderes mehr werden in einen bestimmten Horizont gestellt, um Personen im Blick auf die ethische Bewertung zu beeinflussen. Der wider alle Einsicht fortgesetzte Gebrauch der Begriffe passive Sterbehilfe und indirekte Sterbehilfe ist ein solches Framing. Es soll der Liberalisierung von Tötungshandlungen der Medizin die Tür öffnen.
3. Grenzen der Medizin und die ärztliche Indikation
Der rasante, oft segensreiche Fortschritt der modernen Medizin führt unausweichlich zur Frage, wo und wie denn ihre Grenzen zu bestimmen sind. Seit der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts sieht sich die Medizin erstmals mit einem Phänomen konfrontiert, das zuvor kaum eine Rolle spielte. Heute können Ärztinnen und Ärzte in nahezu jeder Lage einer Patientin oder eines Patienten, auch bei weit fortgeschrittener Erkrankung, noch eine Therapie bereitstellen. Angesichts des nahen Todes scheint dies absurd. Doch die Möglichkeit, noch etwas zu tun, ist fast immer gegeben.
Der Sachverhalt ist bedeutsam. Er ist Hintergrund der Furcht vieler Menschen, sie könnten im Endstadium einer unheilbaren Erkrankung einer grenzenlosen Medizin ausgeliefert sein. Sie befürchten eine Übertherapie und den Übereifer der Medizin. Daran ist die medizinische Praxis nicht unschuldig. Denn es war ein schwieriger Prozess, bis Ärztinnen und Ärzte erlernten, die Grenzen zu erkennen. Darüber lohnte es, eine eigene Abhandlung zu schreiben. Grenzen der Therapie zu beachten ist notwendig, soll die Medizin nicht zur Hölle werden.
Die Begrenzung der Therapie ist ein Normalfall
Heute zählt die Begrenzung ärztlicher Maßnahmen, auch am Lebensende, zum täglichen Brot medizinischer Praxis. Ein Beispiel mag dies erläutern. Es gibt wohl kaum Leserinnen und Leser, die keine Fahrerlaubnis haben. Noch vor der Prüfung ist es Pflicht, einen Kurs zur medizinischen Wiederbelebung zu absolvieren. Dabei wird geübt, wie Kreislauf und Atmung im Falle eines akuten Stillstandes vorübergehend in Gang gehalten werden können. Mittels Herzdruckmassage, wiederholter schneller Kompressionen des Brustkorbs und ggf. der Beatmung von Mund zu Mund wird die Versorgung der Organe mit Sauerstoff sichergestellt. Man spricht von Reanimation.
Doch wenn die Medizin immer bis an ihre letzte Grenze ginge, wäre ein Sterben ohne Herzdruckmassage und Atemtherapie nicht möglich. Niemand könnte im Krankenzimmer in der Klinik, in einem Pflegeheim oder zu Hause sterben. Es verhält sich heute umgekehrt. In der Mehrzahl der Fälle werden solche letzten lebenserhaltenden Maßnahmen nicht mehr durchgeführt. Es gilt daher festzuhalten: Die Begrenzung medizinischer Maßnahmen gehört auch am Lebensende längst zur Routine ärztlichen Handelns. Wenn erfahrene Hausärztinnen und -ärzte einen Menschen mit fortgeschrittener Erkrankung oder hochbetagte Patientinnen und Patienten am Lebensende nicht mehr in eine Klinik einweisen, wird die Behandlung begrenzt. Denn in den Kliniken ergäben sich vielfältige Möglichkeiten, das Leben mittels Infusionen, Gabe von kreislaufstützenden Medikamenten, Verabreichung von Antibiotika oder gar chirurgischen Eingriffen noch eine Weile zu erhalten.
Es lohnt ein Blick in die jüngere Geschichte der Medizin. In der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts wurde die Intensivtherapie entwickelt. Maschinelle Beatmung und Gabe von kreislaufstimulierenden Medikamenten gab es zuvor nicht. Die Defibrillation mittels Elektroschock, die das tödliche Flimmern der Herzkammern beendet, zählt heute zu den Standardverfahren der Medizin. Selbst an Flughäfen und öffentlichen Plätzen hängen Elektrogeräte, mit denen auch Laienhelferinnen und -helfer im akuten Notfall einem Menschen, etwa bei einem Herzinfarkt, einen Stromschlag versetzen. Die in Unordnung geratene Herzerregung wird reguliert, der regelmäßige Herzschlag setzt wieder ein.
Ein Segen für viele Menschen. Ein Fluch für diejenigen, deren Lebensende nahe ist und bei denen die Fortführung der Therapie nicht mehr sinnvoll ist. Es war ein langer Prozess, bis Ärztinnen und Ärzte lernten, die Zeichen zu erkennen, wann diese Maßnahmen nicht mehr sinnvoll sind. Häufig wurde getan, was technisch möglich ist. Dies wurde zu Recht in der Öffentlichkeit als technologischer Imperativ kritisiert. Nicht alles, was technisch effektiv ist, ist auch hilfreich. Daher muss die Medizin nicht alles tun. Doch sitzt noch vielen Menschen die Angst vor einer Übertherapie im Nacken. Dies ist nicht zuletzt ein Grund, warum Menschen ihre Behandlungswünsche vorab festlegen wollen für den Fall, dass sie vielleicht nicht mehr selbst entscheiden können (s. Kap. 10).
Das rechte Maß der Therapie
Über das rechte Maß medizinischer Behandlung muss immer entschieden werden. Nicht nur am Lebensende. Bereits vor der letzten Lebensphase stellt sich die Frage, wie weit und wie lange behandelt werden soll. So profitieren etwa nicht alle Patientinnen und Patienten von einer Fortführung einer Chemotherapie gegen ein Tumorleiden. Es gilt stets, Wirkungen und Nebenwirkungen in ein angemessenes Verhältnis zu setzen.
Bei der Entscheidung sind viele Aspekte zu berücksichtigen. Dazu zählen die vielleicht vorliegenden Begleiterkrankungen, aber auch das Alter, nicht zuletzt der Wille der Betroffenen. Manchen wird es überraschen, aber die Mehrzahl medizinischer Eingriffe, auch die Gabe von Medikamenten, sind auch in hohem Alter meist ebenso gut verträglich wie bei jungen Menschen. Immer stellt sich die Aufgabe, zu prüfen, ob die geplanten Maßnahmen, etwa eine Operation der Herzklappen bei hochbetagten Personen, noch sinnvoll sind.
Diese Abwägung gehört zum Wesen ärztlicher Entscheidung. In der Theorie der Medizin wird von der ärztlichen Indikationsstellung gesprochen. Eine Indikation stellen heißt, zweierlei zu überlegen: Sind die vorgeschlagene Maßnahme und Behandlung effektiv? Und weiter: Kann sie der/dem einzelnen Patientin/Patienten in ihrer/seiner Situation nützen? Beide Komponenten machen die Indikationsstellung aus. Es versteht sich von selbst, dass insbesondere die zweite im Dialog mit den Betroffenen entwickelt werden muss. Denn nur sie vermögen einzuschätzen, wie weit Belastungen im Verhältnis zu den Chancen einer Besserung bestehen (zur stellvertretenden Entscheidung und vorausschauenden Gesundheitsplanung s. auch Kap. 10).
Das Paradigma moderner Medizin sind chronisch Kranke. In der entwickelten Welt sterben Menschen selten akut. Das gilt sogar in Zeiten einer Viruspandemie wie der durch das COVID-19-Virus verursachten. Chronische Herzkrankheiten, Tumorleiden, Lungenleiden sind weitaus häufiger. Das Fortschreiten der Erkrankungen ist abzusehen. Ist auch das Lebensende absehbar, stellt sich die Frage, ob im Falle von akuten Verschlechterungen noch alles technisch Mögliche getan werden soll. Auswählen gehört dann zu den unerlässlichen Herausforderungen der Behandlung.
Doch sind viele Menschen hin- und hergerissen. Die einen fürchten ein Zuviel an Therapie und hegen Misstrauen gegen die Medizin, andere glauben, die Behandlung werde – vielleicht aus wirtschaftlichen Gründen – vorzeitig begrenzt. Dem ist nur durch Offenheit und Transparenz zu begegnen, durch eine ausgewogene Indikationsstellung, die die Betroffenen mit einbezieht. Dies gilt besonders dann, wenn eine Krankheit fortschreitet und das Lebensende nahe ist.
Eine Vielzahl von Studien, die das Handeln und die Entscheidungsfindung auf Intensivstationen, in Krankenhäusern und anderen Versorgungseinrichtungen untersuchten, bestätigten: Es gibt nahezu keinen Sterbevorgang, bei dem nicht eine Entscheidung über die Begrenzung einer medizinisch möglichen Maßnahme getroffen worden wäre.
Der Weg dahin mag für die Medizin schwierig gewesen sein. Er war konfliktreich, wie die gesellschaftlichen Diskussionen zeigten. Aber die Einsicht,