Ejercer la medicina: enfoque práctico. Andrés Isaza Restrepo
de países en vías de desarrollo, son población infantil y adolescente. En el territorio colombiano, la zona norte del país se encuentra enmarcada como territorio de alto riesgo; y el resto del país se considera riesgo intermedio. Arauca, Cesar, Guaviare, Vichada, Magdalena y Córdoba son los departamentos con más municipios con exposición al virus de la rabia, y la especie agresora presentada con mayor frecuencia es el murciélago (3, 4).
El virus pertenece a la familia Rhabdoviridae y el género Lyssavirus, es un virus arn cuya glicoproteína es el mayor componente antigénico. Su transmisión, ya que el virus se encuentra contenido en la saliva del animal infectado, se presenta a través de mordeduras, arañazos y lameduras de mucosa o piel lesionada. En algunos casos, se puede transmitir por vía respiratoria, en ambientes con altas concentraciones del virus, a pacientes con trasplante de órganos (3).
Hay diferentes reservorios, dependiendo de la zona en donde se presente, en zonas urbanas son los perros y gatos, en las rurales son principalmente bovinos y equinos, mientras que en áreas boscosas lo son murciélagos, zorros y zorrillos (3).
Es importante destacar que hay dos puntos de partida en el ciclo de vida del virus, el ciclo rural y el urbano, esto dependiendo de los reservorios ya mencionados. Posterior al inóculo viral, este se disemina vía hematógena alcanzando las diferentes vías neuronales y dirigiéndose al sistema nervioso central y a otros órganos, dentro de estos cobran especial importancia las glándulas salivales, donde presenta alta carga viral, favoreciendo la transmisión del mismo (4).
El accidente rábico es una situación de notificación obligatoria. A continuación se presentan algunas definiciones importantes para poder llenar la ficha de manera adecuada.
Agresión animal: es toda herida o lesión causada por mordedura, rasguño o arañazo, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cualquier parte del cuerpo de una persona, ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia (4).
Contacto con animal: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, material biológico o de necropsia, procedente de un animal potencialmente transmisor de rabia (4).
Contacto con humano: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, secreciones bucofaríngeas, material biológico o de necropsia, superficies óseas en contacto con tejido nervioso, procedentes de humanos con diagnóstico confirmado o probable de rabia (4).
Un caso se define según la probabilidad de penetración y replicación del virus rábico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesión por un animal potencialmente transmisor de rabia, independiente si fue por agresión, de manera accidental o a través de necropsias.
A continuación se presenta cada situación con su respectivo tratamiento (4).
No exposición
Mordedura, lamedura o arañazo ocasionado por:
•Animal doméstico vacunado.
•Observable, sin signos ni síntomas en el momento de la agresión.
•Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.
•Pequeños roedores.
•Consulta después de diez días y se encuentre sano.
Tratamiento
•Lave la herida con abundante jabón (detergente) durante cinco minutos, con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesión (realizar tres veces).
•También puede lavarse con soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada.
•No se deben suturar las heridas a menos que sea imprescindible, como por ejemplo en caso de que sea en la cara o no se logre controlar la hemostasia, en caso tal, se debe realizar mediante puntos separados previo a la administración de suero antirrábico, con el fin de evitar la sobreinfección con anaerobios.
•Siempre debe administrarse profilaxis antitetánica.
•Tratar infecciones bacterianas en caso de que sea necesario.
Exposición leve
•Mordedura única en área cubierta del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior).
•Lamedura de piel lesionada, arañazo.
•Animal doméstico no observable.
Tratamiento
•Manejo de la herida igual a lo indicado en “No exposición”.
•Se debe aplicar la vacuna antirrábica.
Exposición grave
Es toda mordedura, arañazo, lamedura de mucosa o piel lesionada ocasionados por:
•Animal con rabia confirmada (pruebas de laboratorio).
•Signos o síntomas compatibles con virus de la rabia (agresividad, sialorrea, ansiedad).
•Mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal no observable.
•Animal salvaje, silvestre, grandes roedores.
•Contacto directo de piel lesionada o de la mucosa oral o conjuntiva con material de necropsia animal con rabia.
•Exposición sin protección de vías respiratorias o conjuntivas a altas concentraciones de virus rábico.
•Mordedura en cabeza, cara, cuello y dedos sin importar el número ni profundidad de dicha lesión.
Tratamiento
•Realizar manejo de la herida.
•Aplicación de vacuna e inmunoglobulina antirrábica según los esquemas mencionados a continuación.
Presentación clínica
La presentación clínica del accidente rábico se ha descrito en cuatro fases diferentes (5).
1.Asintomática: corresponde al periodo de incubación del virus, oscila entre 10 y 60 días.
2.Prodrómica: primeros síntomas de carácter inespecífico (astenia, adinamia, cefalea y fiebre), con una duración de 2 a 10 días.
3.Neurológica: se puede presentar ansiedad, confusión, insomnio, convulsiones, alucinaciones, con una duración de 2 a 7 días.
4.Coma y muerte: 1 a 10 días.
Vacunación antirrábica
Para iniciar el esquema de vacunación antirrábica deberán conocerse los antecedentes de exposición al virus que ha presentado la persona, así se procederá de la siguiente manera (5).
1.Expuesto al virus sin esquema previo: se inicia el esquema de vacunación el mismo día que se presentó la exposición al virus de la rabia, y se continuará los días 3, 7, 14 y 30 hasta cumplir con las cinco dosis dispuestas.
En caso de personas expuestas al virus y que presenten difícil acceso a los centros de salud, se ha propuesto un esquema acortado o esquema de Zagreb, el cual se administra así: día 0 (2 dosis), el día 7 (1 dosis) y entre el día 21 y el día 30 (1 dosis).
2.Expuesto al virus con esquema previo hace menos de un año: deberá constatarse el grado de exposición (leve o grave) y a partir de este iniciar un nuevo esquema así (5):
•Exposición leve: una dosis única el mismo día de la exposición.
•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.
Expuesto al virus con esquema previo hace más de un año: independientemente del grado de exposición (leve o grave) se debe iniciar un nuevo esquema de vacunación así (5):
•Exposición leve: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.
•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.
Inmunoglobulina