Medicina paliativa y cuidados continuos. Alejandra Palma
algún tipo de cuidado de enfermería. En muchos países el cuidado paliativo es dado informalmente, por fuera del sistema de salud, a través de cuidadores, con o sin entrenamiento, y que puede o no recibir algún tipo de remuneración por el servicio que presta.
Alivio del dolor
El alivio del dolor es uno de los pilares básicos en los cuidados paliativos. En consecuencia, el acceso a los analgésicos potentes es una de las áreas críticas para lograr el alivio del sufrimiento. Los analgésicos opioides, y en particular la morfina oral, son considerados el “patrón de oro” para aliviar el dolor moderado a severo, de acuerdo con el método desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a fines de los ochenta y conocido como La Escalera Analgésica de la OMS. El comité de expertos en selección y uso de medicamentos esenciales de esta organización ha identificado a la morfina y otros analgésicos opioides como los medicamentos esenciales. Igualmente, la lista de medicamentos esenciales en cuidado paliativo de la International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) incluye 33 fármacos, entre los que se encuentran cuatro analgésicos opioides para tratar el dolor moderado a severo: fentanilo, metadona, morfina y oxicodona.
Consumo de morfina
El consumo de morfina se utiliza como uno de los indicadores de progreso y como una herramienta de comparación entre los países. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) recoge los datos de consumo anual de los medicamentos controlados, incluyendo la morfina, tal como lo exige la Convención Única de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes. Mientras que la oferta de estupefacientes para fines médicos sigue siendo inadecuada, la evolución del consumo registrado por la JIFE indica una mejoría. El consumo mundial de morfina se ha duplicado cada cinco años desde 1984. Sin embargo, esta tendencia se debe principalmente al aumento del consumo en pocos países desarrollados, y no a una mejoría global del consumo. Para el 2007, el último año del que se dispone de datos sobre el consumo, siete países consumieron el 84% del consumo global reportado (Estados Unidos, Francia, Canadá, Alemania, Austria, Reino Unido y Australia). El restante 23% fue consumido en 133 países de los cuales se tienen datos. Hay 51 países en desarrollo para los que no se registra ningún consumo de morfina. En los países en desarrollo, donde las drogas analgésicas, especialmente la morfina, son de difícil acceso, puede haber una tendencia a usar otros medicamentos no apropiados para el adecuado tratamiento del dolor. Los mitos acerca de la adicción, tolerancia y depresión respiratoria necesitan ser disipados constantemente.
Educación en cuidado paliativo
Varios reportes de países desarrollados demuestran que la mayoría de las escuelas y facultades de medicina ofrecen alguna enseñanza en cuidados paliativos, pero también hay evidencia que muestra un nivel de entrenamiento inadecuado, sobre todo en las prácticas clínicas. En general, los programas curriculares no están integrados, el modelo de enseñanza es en clase magistral, la educación formal tiende a ser pre-clínica, las prácticas clínicas son electivas, hay pocas personas con la capacidad de servir de modelos y los estudiantes no tienen la obligación ni la motivación de examinar sus actitudes personales. Esto resulta en un nivel de conocimiento inadecuado de los profesionales sobre el cuidado paliativo. Por ejemplo, el fracaso de los médicos profesionales al evaluar y tratar el dolor ha sido demostrado de manera consistente en diversas poblaciones y alrededor del mundo, y las discusiones iniciadas por los especialistas sobre los objetivos del cuidado médico al final de la vida de un paciente ocurren muy poco.
Situación en América Latina
No hay información sobre la disponibilidad de programas de educación en cuidado paliativo en América Latina. Varias organizaciones e instituciones académicas han adoptado programas variados, que van desde clases a nivel de pregrado a posgrados como diplomados, maestrías, certificados y residencias. Asimismo hay programas de entrenamiento y pasantías no formales en cuidados paliativos, incluyendo programas de educación a distancia, como el desarrollado por la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP). Aun así, la disponibilidad de programas educativos, formales e informales, es insuficiente. Los datos de una encuesta realizada por la ALCP, indican que la educación en cuidados paliativos, en pre y posgrado en los países de la región no es la adecuada para preparar a los profesionales para lograr un nivel de entrenamiento y conocimiento apropiados.
Conclusión
La adopción de políticas sanitarias basadas en las necesidades epidemiológicas previstas para el futuro, son las más eficaces y costo-efectivas. Entre ellas, se debe tener en cuenta los cambios poblacionales, incluyendo la demanda en los servicios institucionales de los centros urbanos. Es imperativo que los gobiernos, la sociedad civil y los profesionales de la salud adopten los cambios necesarios para garantizar una mejor atención a los pacientes con enfermedades avanzadas e incurables y sus familiares. Estas modificaciones deben incluir, además de las políticas sanitarias, cambios curriculares para que el cuidado paliativo sea enseñado en los programas de pre y posgrado en por lo menos las carreras de medicina y enfermería. Otras iniciativas importantes son: la incorporación de los cuidados paliativos en el sistema de atención primaria y la eliminación en las barreras en la disponibilidad y el acceso oportuno a opioides para el tratamiento del dolor.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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