Das periimplantäre Weichgewebe. Mario Roccuzzo
6.7 Anwendung der Tunneltechnik zur Behandlung einer generalisierten Gingivarezession mit autologem Bindegewebe, einzeitiger Frühimplantation und gesteuerter Knochenregeneration zum Ersatz eines oberen Schneidezahns
E. Lorenzana, J. Gillespie
E. Lorenzana, K. Riewe
6.9 Behandlung einer Fenestration im Weichgewebe der ästhetisch relevanten Zone
N. MacBeth, N. Donos
6.10 Decken einer Dehiszenz im periimplantären Weichgewebe einer unteren Schneidezahnregion
M. Roccuzzo
S. Shahdad
M. Roccuzzo
1 Einleitung
M. Roccuzzo
Es gab eine Zeit, in der für den langfristigen Erfolg von implantatgetragenen Rehabilitationen eine vorhandene Osseointegration als Maßstab genügte. Mit den Jahren wurde jedoch deutlich, dass eine gute Weichgewebeintegration mit frühzeitiger Bildung einer stabilen, langlebigen Schleimhautbarriere erheblich zum biologischen Schutz der periimplantären Strukturen beiträgt. Diese Barriere als stabile Verbindung zwischen „lebendem Gewebe“ und „Fremdkörper“ ist in erster Linie ein Produkt der Wundheilung (Rompen et al. 2006).
Seit etlichen Jahren steht die kontrovers diskutierte Frage im Raum, ob zur langfristigen Erhaltung der periimplantären Gesundheit ein Mindestmaß an keratinisierter Schleimhaut erforderlich ist. Mehrere Autorengruppen fanden mögliche Zusammenhänge zwischen Defiziten an keratinisierter Schleimhaut einerseits und Plaquebildung, Blutungen auf Sondieren, Beschwerden beim Putzen, Rezessionen der Schleimhaut sowie dem Auftreten von periimplantärer Mukositis andererseits (Bouri et al. 2008, Boynueğri et al. 2013, Chung et al. 2006, Roccuzzo et al. 2016). Andere Autoren konnten diese Befunde nicht bestätigen (Frisch et al. 2015) oder hielten, bei gewissenhaft betriebener Mundhygiene und konsequenter Befolgung eines professionellen Erhaltungsprogramms, die Bedeutung der keratinisierten Schleimhaut möglicherweise sogar für nachrangig (Lim et al. 2019).
Umgekehrt sind eine vollständige Osseointegration und perfekte Weichgewebeintegration nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit einem ästhetischen Erscheinungsbild des Zahnersatzes. In der Tat müssen in ästhetisch heiklen Kieferregionen als Erfolgskriterien auch noch Messgrößen der periimplantären Schleimhaut sowie der Prothetik und ihrer Beziehung zur umliegenden Bezahnung einfließen (Belser et al. 2004).
Neben den prothetischen Gesichtspunkten steht und fällt die ästhetische Langzeitstabilität der Weichgewebe auch mit dem Vorliegen eines in Breite und Höhe ausreichenden Volumens. Bei bestehenden Defiziten kann es vorkommen, dass man nur über den Weg von geeigneten Augmentationseingriffen zu einer umfassenden Rehabilitation gelangt. Dank den Fortschritten in der zahnärztlichen Implantologie existieren heute diverse Möglichkeiten zur Behandlung von Defekten im periimplantären Weichgewebe. Gleichzeitig sind Augmentationseingriffe ins Weichgewebe mittelgradig bis hoch komplex und können ein erhebliches Risiko von Komplikationen bergen. Verschiedene Eingriffe werden für die Leserinnen und Leser daher Schritt für Schritt skizziert und anhand von individuellen Behandlungsfällen veranschaulicht.
Dieser Band 12 des ITI Treatment Guide soll das Bewusstsein der Behandlerin und des Behandlers für die wachsenden Anforderungen schärfen, die an das Therapieren von immer mehr Patienten mit Problemen im Weichgewebe zu stellen sind. Den Autoren bleibt zu hoffen, dass sie mit diesem Informations- und Nachschlagewerk zu mukogingivalen Deformitäten einen weiteren nützlichen Beitrag zur Senkung biologischer und ästhetischer Komplikationsrisiken sowie zur Sicherstellung voraussagbarer und stabiler Langzeitergebnisse leisten können.
2 Bedeutung der periimplantären Weichgewebestrukturen
A. Sculean
Die Verankerung von Dentalimplantaten kommt zustande durch ein Phänomen des direkten Knochenkontakts im Kiefer, bekannt als Osseointegration (Albrektsson et al. 1981). Nach neuesten Erkenntnissen sind Langzeiterfolg und Verweildauer aber nicht nur eine Frage der Osseointegration, sondern auch der Weichgewebestrukturen, die den transmukosalen Implantatabschnitt umgeben und den periimplantären Knochen von der Mundhöhle trennen. Dieses Weichgewebe umschließt das Implantat wie ein dichter Kragen als sogenannte periimplantäre Mukosa (Lindhe et al. 2008). Das Attachment dieser Weichgewebe am Implantat dient als biologische Barriere, die für gesunde Verhältnisse sorgt und periimplantäre Infektionen in Form einer periimplantären Mukositis oder Periimplantitis verhindert. Somit spielt das periimplantäre Weichgewebe für den langfristigen Verweilerfolg von Implantaten eine wichtige Rolle (Lindhe et al. 2008).
Das Weichgewebe an natürlichen Zähnen entwickelt sich während des Zahndurchbruchs. Es verschließt den Halteapparat (Alveolarkammknochen, Desmodont, Zement) und schirmt ihn gegen die Mundhöhle ab (Bosshardt und Lang 2005). Periimplantäre Schleimhaut bildet sich als Folgeerscheinung des Traumas, das dem Weich- und Hartgewebe im Rahmen eines Implantationseingriffs zugefügt wird. Es folgt ein kurzer Überblick über die wichtigsten anatomischen Merkmale von parodontalen wie auch periimplantären Gewebestrukturen.
Struktur des gesunden Parodonts
Das Parodont umfasst die Gewebestrukturen des Zahnhalteapparates, also (die dem Zahn zugewandten Anteile von) Gingiva, Wurzelzement, Desmodont und Alveolarkammknochen. Beim Knochen in dieser Aufzählung handelt es sich um jenen Teil des Alveolarfortsatzes, der die Alveole, also das Zahnfach, bildet (Schroeder und Listgarten 1997) (Abb. 1 bis 5).
Im Zuge ihrer Entwicklung durchdringen die Zähne das auskleidende Epithel der Mundhöhle und bilden am Ende dieser Entwicklung ein „transmukosales Organ“. Der Wurzelabschnitt ist im Knochen verankert, die Krone ragt in die Mundhöhle. Die wichtigste Funktion der Gingiva liegt im Schutz des darunter liegenden Weich- und Hartgewebes vor Keimen aus der Mundhöhle. Sie endet koronal am Gingivasaum und apikal entweder an der Mukogingivallinie oder im Übergangsbereich zur Schleimhaut des harten Gaumens. Der gingivale Sulkus hat eine Tiefe von rund 0,5 mm, vollständig gesund kann seine Tiefe jedoch klinisch unter der Wahrnehmungsschwelle liegen (Schroeder und Listgarten 1997).
Im Interdentalraum befindet sich die gingivale Papille. Die Gingiva selbst umfasst zwei Abschnitte, nämlich die freie Gingiva und die befestigte Gingiva. Erstere besteht aus dem koronalen Abschnitt der Gingiva, folgt der Kontur der Schmelzzementgrenze und variiert zwischen 1 und 2 mm Breite (Ainamo und Löe 1966). Ihre apikale Grenze wird durch einen gestippelten Linienverlauf akzentuiert, auch eine Gingivafurche kann vorhanden sein. Die befestigte Gingiva erstreckt sich vom Ende der freien Gingiva bis zur alveolären Mukosa oder der Mundbodenschleimhaut. Auf der Gaumenseite existiert keine befestigte Gingiva, da sich die palatinale Schleimhaut dort bis zur freien Gingiva ausdehnt. Die Breite der befestigten Gingiva kann zwischen 1 und 10 mm betragen (Ainamo und Löe 1966).
Saumepithel
Das