Erkrankungen im Bewegungsapparat. Dr. Hanspeter Hemgesberg

Erkrankungen im Bewegungsapparat

Nein

Wenn Ja, im Zeitraum von ______ bis _______ mit welchen Substanzen?

Amalgam - Quecksilber - Cadmium - Blei - Palladium - Kupfer - Argon - Neon - Radon - Wolfram - Insektizide - Pestizide - Asbest - Lacke - Abbeizmittel - Lasuren - sonst: ___________________________________________________________

[Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

D. Sonstige/weitere chronische Erkrankungen

[bitte eintragen]

D01 ______________________________________________________

D02 ______________________________________________________

D03 ______________________________________________________

D04 ______________________________________________________

D05 ______________________________________________________

E. Sonstige Befindlichkeitsstörungen bzw. Schwächen

E01 Immunabwehrschwäche

Ja; seit: _____

Nein

aufgrund/nach ________________________________________________

E02 Infektanfälligkeit, für .....

HNO- / Bronchial-, Nieren-Harnwegsinfekte / sonst ___________________

E03 Sonst _________________________________________________

Raum für persönliche ergänzende Anmerkungen:

F. Chronische Schmerzen auf Grund von …

[Bitte geben Sie hier an, auf Grund welcher Erkrankung/-en bei Ihnen die chron. Schmerzen bestehen und beachten Sie bitte, dass hier wiederum Mehrfach-Nennungen möglich sind. Zur Vereinfachung gebe ich auch zu diesem Punkt wiederum etliche Möglichkeiten/Erkrankungen vor]

F01 Diabetische Polyneuropathie

F02 Autonome Polyneuropathie

F03 Toxische Polyneuropathie auf Grund einer Schädigung durch:

F03.1 Alkohol

F03.2 Nikotin

F03.3 Toxisch wirkende Substanzen & sonst. Drogen

z.B. Psychopharmaka, Schmerzmittel, auch und besonders in wechselnden Kombinationen

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

F04 Sonstige „Nervenschmerzen“, so z.B. bei/infolge Multipler Sklerose - Hirnnerven-Schädigung - Myelopathien - Virus-Infektionen, welche:

___________________________________ - Tumorerkrankung - sogen. Phantom-Schmerz nach Amputation, wann _____ welches Glied ____________________ - nach Verbrennung bzw. Erfrierung, wann ______ welcher Körperteil ___________________________________ - Bandscheibenschädigung - sonst ________________________________

[Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]

F05 chronische Schmerzen nach/infolge

F05.1 Operationen, wann ______ was ____________________________

F05.2 Strahlentherapie wegen __________________________________

wann _______

F05.3. Zytostatika-Therapie wegen ______________________________

wann _______

F05.4 Schädel-Hirn-Trauma, wann _____ was und ggfls. mit

Schädelbasisbruch - Hirnblutung - Hirnoperation - sonst ______________

___________________________________________________________

[Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]

F06 Schmerzen infolge höhergradiger peripherer arterieller

Durchblutungsstörungen

F07 Gelenkarthrosen, welche _________________________________

G08 WS-Erkrankungen

G09 Osteoporose

G10 Entzündlichem Rheuma (z.B. Rheumatoide Arthritis)

G. Sonstige Gründe für chronische Schmerzen

G01 ______________________________________________________

G02 ______________________________________________________

G03 ______________________________________________________

G04 ______________________________________________________

G05 ______________________________________________________

Nachstehend Raum für weitere persönliche Anmerkungen Ihrerseits:

H. Ihre Krankengeschichte:

I. Allgemeine Krankenvorgeschichte:

[Tragen Sie hier handschriftlich wichtige Erkrankungen - keine Operationen und Unfälle! - im Verlaufe Ihres Lebens ein; bitte keine sog. Bagatell-Erkrankungen!; so z.B. Kinderkrankheiten wie Scharlach und Diphtherie (insbesondere, wenn erst im Erwachsenen-Alter) oder Magengeschwüre, Gelbsucht, Herzinfarkt, Schlaganfall.

Einige wichtige Erkrankungen habe ich wiederum vorgegeben; bitte die Angaben komplettieren!]

Scharlach - Diphtherie - Hirnhautentzündung - Rückenmarksentzündung - Lungenentzündung - chronische Nasennebenhöhlenentzündungen - chron. Mittelohrentzündungen - chron. Speiseröhren- und/oder Magen-Schleimhaut-Entzündungen - chronische Entzündungen Nieren/Blase/Unterleib - Herzinfarkt, wann _______ - Hirnschlag, wann ______ - Hirnblutung, wann ______ - Sonst __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

[Mehrfachnennungen möglich - Bitte Nichtzutreffendes streichen - Angaben ergänzen]

II. Unfälle:

Geben Sie hier alle wesentlichen Unfälle – gleich, ob Sport-, sonstige Privat-, Verkehrs- oder Arbeitsunfälle – an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Operationen:

Geben Sie hier alle wesentlichen Operationen an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:

_____________________________________________________ wann_______

IV. Bleibende Schäden durch

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