Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение. Виктор Богомолов
или многих РКИ объединяются в метаанализах, что позволяет прийти к надежным выводам об эффективности проверяемого подхода. Именно этот вид эффективности положен в основу доказательной медицины. Он позволяет специалистам до сих пор спорить о том, какие методы психотерапии является доказательными, а какие – нет. Как же получилось, что медицинская методология РКИ стала условием научной обоснованности в психотерапии?
Отчасти практикующие психологи и психотерапевты обязаны этому Арчибальду Кокрейну – шотландскому врачу, получившему известность благодаря своим работам по эпидемиологии. Кокрейн, имевший опыт прохождения психоанализа и обучения ему в Берлине и Вене, разочаровался в психоаналитическом лечении и позже в своей самой известной работе «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» (1972) критиковал область лечения психических расстройств за отсутствие доказательной базы и неэффективность. Чаще всего Кокрейна называют яростным сторонником метода РКИ в медицине. Действительно, его анализ указывал на то, что многие практики, которые используются в здравоохранении, являются неэффективными и устаревшими. При этом такие виды лечения тратят ценные ресурсы здравоохранения, которые всегда будут ограничены. Кокрейн настаивал на том, чтобы медицинские вмешательства оценивались в РКИ, на основании которых можно сделать вывод об их эффективности в идеальных условиях, а затем оценивать то, насколько хорошо они работают в реальной клинической практике.
На сегодняшний день большинству врачей хорошо известна Кокрейновская база данных исследований, в которой любой желающий может найти выводы о степени доказательности отдельных медицинских методов, включая многие методы психотерапии. Интересно, что в своей знаменитой работе Кокрейн, наряду с необходимостью оценки лечения, говорит о такой категории, как забота. Заботу гораздо сложнее оценивать и исследовать, но для Кокрейна это было не пустое слово. В автобиографии он, в частности, описывал свою службу медиком в немецком плену во время Второй мировой войны. Однажды в его отделение доставили умирающего русского солдата, находящегося в агонии. После осмотра Кокрейн диагностировал тяжелый плеврит. У него не было морфия, чтобы облегчить боль, от которой кричал солдат:
Я был в отчаянии. Я почти не знал русского, и никто в моем отделении не знал. Я инстинктивно сел на кровать рядом с ним и обнял его, и он сразу прекратил кричать. Он спокойно умер в моих руках несколько часов спустя. Он кричал не от плеврита, а от одиночества. Это был замечательный урок заботы об умирающем человеке. Я стыдился своего ошибочного диагноза и держал эту историю в секрете.
Возможно, психотерапия все же ближе к заботе, чем к лечению.
Большая часть исследований, на которые вы найдете ссылки в этой книге, не являются РКИ. Дело в том, что РКИ дают очень мало информации для практикующих специалистов, а лишь подтверждают притязания различных школ психотерапии на статус