Раневой процесс: нанобиотехнологии оптимизации. Коллектив авторов
При огнестрельных пулевых ранениях в тканях, окружающих рану, закономерно формируется четыре зоны повреждений, отличающихся морфофункциональной характеристикой, динамикой гибели или восстановления тканей:
а) первая зона – первичного разрушения (некроза) или тотальных микроциркуляторных нарушений;
б) вторая зона – вторичного некроза или зона субтотальных нарушений со снижением уровня микроциркуляции на 64,3 ± ± 1,1 % (окончательно формируется на 3–4-е сутки после ранения);
в) третья зона – реактивно-деструктивных изменений или зона очаговых расстройств со снижением уровня микроциркуляции на 43,7 ± 1,3 % (при неосложненном течении раневого процесса восстанавливается к исходу второй недели после ранения, при осложненном течении раневого процесса становится дополнительным источником вторичного некроза);
г) четвертая зона – зона реактивных изменений или зона функциональных расстройств со снижением уровня микроциркуляции на 23,2 ± 0,9 % (восстанавливается к исходу первой недели после ранения).
Выявленные зоны достоверно отличаются друг от друга по степени выраженности и динамике микроциркуляторных расстройств и физиологических сдвигов в тканях – необратимыми изменениями в первой и второй зонах и обратимыми изменениями в третьей и четвертой зонах. Размеры зон прямо пропорциональны энергии ранящего снаряда.
2. Формирование зоны вторичного некроза на 3 – 4-е сутки после ранения повышает роль повторной хирургической обработки, показания к которой при сложных ранениях необходимо уточнить в указанные сроки.
Патогенетически обоснованное представление о зонах и их динамике позволило нам предложить и внедрить в отдельных лечебных учреждениях 40-й армии двухэтапную систему хирургического лечения огнестрельных ран, включающую:
– на первом этапе – первичную хирургическую обработку с последующим местным применением в течение 3 – 4 дней антисептических, антиферментных и антикоагулянтных препаратов;
– на втором этапе – ревизию и по показаниям повторную хирургическую обработку ран (на 4 – 5-е сутки после ранения) с вариантами завершения операции: а) зашивание наглухо раны и активное ее дренирование; б) открытое ведение раны с местным применением средств, способствующих ее санации и стимулирующих репаративные процессы.
Как будет показано в дальнейшем, двухэтапная система лечения огнестрельных ран способствовала уменьшению частоты гнойных осложнений и позволила в 2–3 раза сократить сроки лечения раненых.
2.2. Основные направления местного лечения огнестрельных ран
На основании установленных нами особенностей раневого процесса при огнестрельных пулевых ранениях, новых представлений о зонах огнестрельной раны и динамике их клинического течения, результатов бактериологических исследований, позволивших выделить два типа раневой инфекции – первичную («уличную») и вторичную