Intensywna terapia i medycyna ratunkowa. Отсутствует
SBP >220 mmHg w kilkakrotnych pomiarach, DBP 120–140 mmHg, lub obydwa jednocześnie:
a. Kaptopryl 6,25–12,5 mg p.o. lub iv.
b. Labetalol 5–20 mg iv.
c. Urapidyl 10–50 mg iv., a następnie wlew iv. 4–8 mg/godz.
d. Klonidyna 0,15–0,3 mg iv. lub s.c.
e. Dihydralazyna 5 mg iv. oraz metoprolol 10 mg
3. Jeżeli DBP >140 mmHg:
a. Nitrogliceryna 5 mg iv., następnie wlew iv. 1–4 mg/godz.
b. Nitroprusydek sodu 1–2 mg iv. (rzadko stosowany).
Postępowanie w niewydolności oddechowej w udarze mózgu
Niewydolność oddechowa rozwija się najczęściej jako wczesne powikłanie po udarze w wyniku zachłyśnięcia, zatorowości płucnej lub zapalenia płuc i stanowi poważną przyczynę wczesnej śmiertelności okołoudarowej. Znacznie rzadziej jest wynikiem pierwotnego lub wtórnego niedokrwienia (uszkodzenia) pnia mózgu. Zarówno niedobór, jak i nadmiar tlenu we krwi niekorzystnie wpływają na metabolizm i przepływ mózgowy w obszarze niedokrwienia. Zapewnienie prawidłowej wentylacji i natlenienia krwi jest niezbędnym warunkiem możliwości poprawy w tym obszarze.
■ Monitorowanie utlenowania krwi (pulsoksymetria) powinno być podjęte u każdego chorego z ciężkim udarem, a u osób ze zwiększonym ryzykiem zatorowości lub objawami zapalenia płuc należy wykonać badanie gazometrii.
■ Objawy kliniczne i parametry gazometryczne świadczące o niewydolności oddechowej są wskazaniem do intubacji i sztucznej wentylacji chorych.
■ Chorzy w śpiączce i z objawami opuszkowymi są szczególnie zagrożeni i wymagają planowanej wczesnej intubacji.
■ Tlenoterapię można stosować jedynie u osób z hipoksją.
Leczenie zaburzeń przemiany glukozy w udarach mózgu
Wielu chorych z udarem mózgu jest obciążonych cukrzycą. Czasami cukrzyca jest rozpoznawana po raz pierwszy podczas diagnozowania udaru. W przypadku kiedy stężenie glukozy we krwi przekracza 200 mg/dl (lub 10 mmol/l), należy niezwłocznie rozpocząć podawanie insuliny. Chorym z udarem mózgu nie należy podawać dożylnie roztworów węglowodanów, jeżeli nie jest znana aktualna glikemia.
W przypadku stwierdzenia hipoglikemii należy bezzwłocznie podać 10–20% glukozę dożylnie, najlepiej przez wkłucie centralne (konieczne jest założenie odpowiedniego dostępu dożylnego). Znaczna hipoglikemia jest bardzo rzadkim powodem udarowego wystąpienia objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu. Stan taki, ze względu na niekorzystne następstwa, wymaga intensywnego leczenia.
Hiperglikemia u chorych z cukrzycą lub będąca jedynie wyrazem reakcji stresowej związanej z udarem (hiperglikemia przejściowa) występuje bardzo często w pierwszych dniach udaru. Zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak i w licznych badaniach u ludzi wykazano niekorzystny wpływ hiperglikemii na przebieg i rozległość zawału. Jak dotąd nie ustalono ścisłych zasad leczenia hiperglikemii w ostrym okresie udaru.
✓ Chorzy z cukrzycą wymagają częstych oznaczeń glukozy i odpowiedniej korekty dotychczasowego leczenia, tak aby utrzymać glikemię w granicach normy i nie dopuszczać do hipo- ani hiperglikemii.
✓ U wszystkich chorych w pierwszych dniach udaru należy stosować dietę z ograniczoną ilością cukrów prostych.
✓ Wyraźnie zwiększone stężenie glukozy we krwi u osób bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy jest wskazaniem do podjęcia leczenia hipoglikemizującego (dieta, leki doustne, insulina) i badań w kierunku cukrzycy.
Postępowanie w zaburzeniach temperatury ciała w udarach mózgu
W badaniach eksperymentalnych udokumentowano negatywny wpływ podwyższonej, a pozytywny – obniżonej temperatury na rozległość i następstwa zawału mózgu. Potwierdziły to również badania u ludzi. Podwyższona temperatura ciała, niezależnie od przyczyny, pogarsza rokowanie w ostrym okresie udaru.
✓ Stwierdzenie podwyższonej nawet o 1°C temperatury jest wskazaniem do stosowania leków przeciwgorączkowych; wyższe temperatury (gorączka) wymagają szybkiego ochłodzenia.
✓ W każdym przypadku należy starać się szybko ustalić przyczynę gorączki i rozważyć leczenie odpowiednim antybiotykiem, gdy ma ona infekcyjną przyczynę (często jest to zapalenie układu oddechowego).
Wyniki badań doświadczalnych wskazują, że podwyższona temperatura ciała wpływa niekorzystnie na obszar zawału tkanki mózgowej. Mimo braku danych z badań kontrolowanych, potwierdzających skuteczność stosowania metod obniżających temperaturę ciała w udarze niedokrwiennym, leczenie podwyższonej temperatury wydaje się racjonalne. Zazwyczaj zaleca się stosowanie środków przeciwgorączkowych, takich jak paracetamol. Uważa się, mimo braku obiektywnych danych z badań prospektywnych, że należy rozważyć obniżenie temperatury ciała, jeżeli u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym przekracza ona 37,5°C.
Leczenie i profilaktyka obrzęku mózgu
Obrzęk jako nieswoista reakcja mózgu na uszkodzenie często towarzyszy niedokrwieniu, ale jedynie u około 10% chorych z udarem jest powodem istotnego wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego (powyżej 25 mmHg) i wymaga postępowania terapeutycznego. Większość ekspertów zgadza się z poglądem, że leczenie przeciwobrzękowe powinno być wprowadzone jedynie u osób z klinicznymi objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
Dokładny pomiar ciśnienia śródczaszkowego jest obecnie możliwy jedynie przy zastosowaniu metod inwazyjnych, co powoduje, że może on być prowadzony tylko w szczególnych przypadkach. Jak dotąd nie ma jeszcze ustalonych zasad monitorowania ciśnienia śródczaszkowego u chorych z udarem.
Zalecenia profilaktyczne:
■ Osoby szczególnie zagrożone obrzękiem mózgu (rozległy zawał, młody wiek) powinny być monitorowane pod kątem jego objawów; w niektórych przypadkach wskazane jest powtarzanie TK w celu oceny dynamiki tzw. efektu masy.
■ Uniesienie głowy chorego pod kątem 15–30° (ułatwienie odpływu żylnego).
■ Skuteczne leczenie gorączki.
■ Ograniczenie podaży płynów (pod kontrolą bilansu wodnego).
■ Leczenie wspomagające (leki przeciwbólowe i sedatywne, przeciwdrgawkowe, wyrównanie hiponatremii).
Zalecenia terapeutyczne:
■ Ostrożne i krótkotrwałe stosowanie środków osmotycznie czynnych (np. 20% mannitol 4 × 125 ml) lub leków zwiększających diurezę (np. furosemid 2 × 20 mg dożylnie); Przedłużone stosowanie tych leków może prowadzić do hipokaliemii i hiponatremii.
■ Przy braku skuteczności takiego leczenia i narastaniu objawów obrzęku należy rozważyć intubację i kontrolowaną hiperwentylację w celu obniżenia pCO2 do 30–35 mmHg (powoduje czasowe zwężenie naczyń tętniczych i zmniejszenie ogólnej objętości krwi w jamie czaszki).
■ W zawałach móżdżku przebiegających z uciskiem na pień i w tzw. złośliwym obrzęku półkulowym należy rozważyć leczenie neurochirurgiczne.
■ Steroidy nie są polecane w leczeniu obrzęku mózgu towarzyszącego udarowi.
Postępowanie w napadach padaczkowych (drgawki) w udarach mózgu
Drgawki występują u 2,5–5,7% chorych w czasie pierwszych dwóch tygodni udaru. Mogą być pierwszym objawem niedokrwienia, częściej jednak występują później w postaci pojedynczych napadów uogólnionych lub ogniskowych, a czasem jako napady gromadne lub stan padaczkowy.