Intensywna terapia i medycyna ratunkowa. Отсутствует
krwi tętniczej,
• EKG, badanie dopplerowskie tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych, badanie ogólne moczu.
Badanie lekarskie, ogólne i neurologiczne, w pierwszych godzinach udaru powinno być wykonane szybko i ukierunkowane na objawy decydujące o postępowaniu. Ocena nasilenia poszczególnych objawów powinna być wyrażana w prostych i powszechnie stosowanych skalach, np. skala Glasgow (GCS).
Badanie głowy metodą tomografii komputerowej (TK) jest najważniejszym badaniem diagnostycznym, które powinno być wykonane możliwie najwcześniej. Jego celem jest wykluczenie innych przyczyn nagłego, udarowego zachorowania, np. guza mózgu (2–5% przypadków). Pozwala także na stwierdzenie krwotoku mózgowego (100% czułości). Badanie TK wykonane we wczesnym okresie udaru (najlepiej w ciągu 1 godziny od wystąpienia objawów) nie ujawnia obszaru zawału mózgu tak dokładnie, jak badanie wykonane między trzecią a siódmą dobą, ale stwierdzenie tzw. wczesnych zmian w TK (zmiany hipodensyjne, zatarcie struktury jądra soczewkowatego, brak „wstążki wyspowej”, zatarcie rowków mózgowych, ucisk komory, hiperdensja tętnicy środkowej mózgu) wskazuje na znaczną rozległość zawału, gorsze rokowanie i jest także przeciwwskazaniem do niektórych form terapii.
Badanie standardowe metodą rezonansu magnetycznego (NMR) nie ma przewagi nad TK we wczesnej diagnostyce udaru. Przewagę taką mają natomiast nowe, specjalne techniki badania NMR oceniające dyfuzję i perfuzję.
Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest wskazane, jeśli objawy kliniczne (okoliczności zachorowania, obecność objawów oponowych, zaburzenia świadomości) wskazują na podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego, a wynik badania TK jest negatywny lub nie może być ono szybko wykonane.
Badanie dopplerowskie umożliwia nieinwazyjną ocenę szybkości przepływu krwi w głównych tętnicach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych i jest pośrednim dowodem na obecność zwężenia lub zamknięcia dużej tętnicy. Badanie przepływu powinno być wykonane szybko i u każdego chorego.
Badanie duplex, obrazujące wielkość i lokalizację zmian miażdżycowo-zakrzepowych w tętnicach, jest wskazane szczególnie u osób z upośledzonym przepływem wymagających dalszej diagnostyki przyczyn udaru, np. w celu ustalenia wskazań do endarterektomii lub przy podejrzeniu rozwarstwienia ściany tętnicy szyjnej.
Do innych badań diagnostycznych, pozwalających na rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego, które powinny być wykonane według indywidualnych wskazań, należą:
■ echokardiografia serca (w razie podejrzenia etiologii sercowo-zatorowej udaru),
■ echokardiografia przezprzełykowa (w razie podejrzenia zakrzepu w lewym przedsionku),
■ 24-godzinne badanie holterowskie (w razie podejrzenia zaburzeń rytmu serca),
■ arteriografia (w celu potwierdzenia rozpoznania rozwarstwienia tętnicy szyjnej, zapalenia naczyń).
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE
Leczenie udaru niedokrwiennego i wczesnych powikłań
Postępowanie terapeutyczne w udarze niedokrwiennym powinno być wdrożone jak najszybciej i prowadzone równolegle z procesem diagnostycznym. Do podstawowych rodzajów terapii w ostrym okresie udaru niedokrwiennego należą:
■ intensywna terapia,
■ leczenie farmakologiczne (trombolityczne, przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe, neuroprotekcyjne),
■ wczesna rehabilitacja,
■ zapobieganie powikłaniom i ich leczenie,
■ wtórna profilaktyka udaru.
Tabela 8.1. Powikłania udaru mózgu
Chorzy z objawami ostrej niewydolności oddechowej lub krążeniowej od początku udaru mózgu powinni być kierowani bezpośrednio na oddziały intensywnej terapii.
Wskazaniami do intensywnej terapii są:
■ zaburzenia świadomości,
■ znaczny niedowład lub porażenie,
■ sercowo-zatorowe pochodzenie udaru,
■ ciężki stan ogólny,
■ rozległy zawał mózgu (obecność wczesnych zmian w TK),
■ leczenie trombolityczne, leczenie przeciwzakrzepowe.
■ niektóre powikłania udaru.
Postępowanie w zaburzeniach ciśnienia tętniczego krwi w udarach mózgu
Większość chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego ma podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, co wynika zarówno z istniejącego już wcześniej nadciśnienia tętniczego, jak i z ostrej reakcji stresowej związanej z udarem. U znacznej części chorych wartości ciśnienia tętniczego wracają jednak do normy już w ciągu pierwszej lub drugiej doby pobytu w szpitalu, bez konieczności stosowania leków hipotensyjnych.
Gwałtowne i zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego jest częstym błędem popełnianym w leczeniu ostrego udaru. Prowadzi ono bowiem do spadku regionalnego przepływu mózgowego i może powiększyć obszar niedokrwienia. Szczególnie niebezpieczne jest szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (rozległy zawał i obrzęk mózgu). Wysokie ciśnienie tętnicze zwiększa jednak ryzyko wystąpienia objawowego, wtórnego ukrwotocznienia zawału mózgu, szczególnie u osób otrzymujących leki trombolityczne lub przeciwzakrzepowe, i powinno być odpowiednio leczone (obniżane powoli).
Wyróżnia się zaledwie kilka wskazań do natychmiastowego leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze (blood pressure – BP) w ciągu pierwszej godziny po wystąpieniu objawów udaru niedokrwiennego. Należą do nich między innymi: ostry zawał serca (chociaż gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego jest również groźne dla chorych z zawałem mięśnia sercowego), niewydolność mięśnia sercowego, ostra niewydolność nerek oraz ostra encefalopatia nadciśnieniowa. Jeżeli na podstawie obrazu tomografii komputerowej rozpozna się inne przyczyny zachorowania niż udar niedokrwienny, takie jak: krwawienie podpajęczynówkowe, krwotok śródmózgowy lub krwiak nadtwardówkowy albo podtwardówkowy, w takiej sytuacji można włączyć leczenie hipotensyjne.
Zastosowanie leczenia obniżającego BP w ostrym udarze niedokrwiennym jest niebezpieczne z tego powodu, że spadek średniego ciśnienia tętniczego (mean aiway pressure – MAP) może spowodować zmniejszenie miejscowego przepływu krwi (cerebral blood flow – CBF) w obszarze zawału mózgu. W dodatku u chorych z udarem niedokrwiennym krzywa autoregulacji przepływu mózgowego jest przesunięta w prawo, to znaczy w stronę wyższych wartości ciśnienia tętniczego, co jest wynikiem długotrwałego wpływu nadciśnienia tętniczego. Nałożenie się działania leków obniżających ciśnienie oraz samoczynnego spadku ciśnienia tętniczego może prowadzić do niedociśnienia tętniczego.
■ W pierwszej dobie udaru leczenie hipotensyjne podejmuje się jedynie u osób z bardzo wysokim ciśnieniem tętniczym, wynoszącym > 220 mmHg ciśnienia skurczowego lub > 120 mmHg ciśnienia rozkurczowego.
■ Obniżanie ciśnienia tętniczego powinno być ostrożne; wartość ciśnienia nie może być mniejsza niż 160/100 mmHg. Poleca się leki parenteralne o krótkim czasie działania, np. labetalol, urapidyl, enalapryl.
■ Jeśli w drugiej dobie udaru ciśnienie tętnicze wynosi więcej niż 180/120 mmHg, można rozpocząć leczenie lekami doustnymi lub powrócić do leczenia stosowanego przed udarem.
■ Należy unikać stosowania labetalolu u chorych