Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует

      dr n. med. Aleksandra Załustowicz

      Szpitalny Oddział Ratunkowy

      Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

      Szpital Uniwersytecki w Krakowie

      Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

      Kilka słów od Autorów

      Będzie to „inna” książka. Poznamy medycynę począwszy od dominującego objawu czy zespołu objawów, przez działania ratowniczo-diagnostyczne dojdziemy krętą ścieżką do rozpoznania, a potem będziemy już jechać autostradą doskonale znanej wstępnej terapii.

      Przedstawione zostaną algorytmy diagnostyczno-lecznicze dla najczęściej zgłaszanych przez chorych zagrożeń – objawów, z których każdy oznaczać może kilka-kilkanaście-kilkadziesiąt schorzeń, zaczynając od typowych działań w warunkach zatrzymania krążenia, ostrej niewydolności oddechowej, wstrząsu i utraty przytomności, przez objawy i zespoły objawowe (takich jak gorączka, ból brzucha, ból w klatce piersiowej), kończąc na najczęstszych skutkach urazów (w tym mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała). W każdym z algorytmów pokazane zostaną procedury najprostsze – wstępne, przez diagnostykę i wstępne czynności ratunkowe, do definitywnych rozwiązań.

      W medycynie ratunkowej niezwykle ważnym (a może najważniejszym) elementem jest czas. Pojęcie okna terapeutycznego (i złotej godziny) wymusza konsekwentne, usystematyzowane, zdecydowane działania w kierunku opanowania stanów zagrożenia. Dotyczy to wszystkich chorych SOR, a nie tylko tych z zawałem serca, udarem niedokrwiennym mózgu czy wstrząsem pourazowym.

      Większość podstawowych rozdziałów stanowi szkic postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, jednak wiele miejsca poświęciliśmy także zagrożeniom rzadziej spotykanym w SOR, a przez to mniej znanym. I mogącym sprawiać większą trudność w ustaleniu właściwego postępowania. Dotyczy to różnego rodzaju zatruć i skażeń, skutków działania czynników środowiskowych, określonych grup „trudnych” chorych.

      Stan nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej wiąże się z urazem lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań chirurga, internisty (szczególnie, ale nie wyłącznie, kardiologa), neurologa i neurochirurga, oraz oczywiście pediatry i chirurga dziecięcego, choć trudno chyba znaleźć specjalność medyczną, w której takie stany nie występowałyby w ogóle. Niezbędny jest też często anestezjolog, odpowiedzialny przede wszystkim za zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta.

      1. WSTĘP

      LESZEK BRONGEL

      Medycyna ratunkowa to nowo powstała specjalność medyczna, której głównym przedmiotem zainteresowania jest leczenie chorych w nagłych stanach zagrożenia zdrowia lub życia. Jakkolwiek problemy te wchodzą w zakres nauczania poszczególnych dziedzin medycyny, zdaniem polskich ojców medycyny ratunkowej istnieje potrzeba usystematyzowania i racjonalizacji działań lekarskich w tych sytuacjach.

      Lekarz musi bowiem nabyć nie tylko rzetelną wiedzę na temat poszczególnych schorzeń, opartą na szerokiej podstawie przedmiotów klinicznych i teoretycznych (przede wszystkim patofizjologii i anatomii), lecz także, w trakcie studiów, musi on posiąść umiejętność szybkiego rozpoznawania i oceny stopnia nagłego zagrożenia, a także wykazać się znajomością niezbędnych działań diagnostycznych i podstawowych zasad leczenia wspólnych dla wielu różnych chorób i urazów. Lekarz i jego współpracownicy, korzystając z dostępnego sprzętu medycznego i w ramach specjalnie w tym celu stworzonych struktur, mają nie tylko dowieźć pacjenta żywego do szpitala. Mają dowieźć go z szansami na dalsze życie, a szanse te zmienią się w prawdopodobieństwo, jeśli w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) przeprowadzone zostaną we właściwym czasie (kolejności), we właściwy sposób właściwe procedury, na które złożą się nie tylko czynności bezpośrednio ratujące lub podtrzymujące życie, lecz także badania diagnostyczne i wstępna terapia. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z dnia 20 października 2006 r. z późń. zm.) w art. 3 pkt 9 definiuje szpitalny oddział ratunkowy jako komórkę organizacyjną szpitala w rozumieniu przepisów o zakładach opieki zdrowotnej, stanowiącą jednostkę systemu, udzielającą świadczeń opieki zdrowotnej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, spełniającą wymagania określone w ustawie.

      W nauczaniu tej dziedziny szczególny więc nacisk położony być musi na umiejętność szybkiego i właściwego zbierania wywiadów chorobowych, prowadzenia badania fizykalnego oraz prawidłowego doboru i oceny testów diagnostycznych w warunkach SOR, pozostawiającej niewiele czasu do dyspozycji i bardzo niewielki margines błędu, tak na etapie decyzyjnym, jak wykonawczym. Istotą sprawy jest tu więc znajomość drugiej, szybszej (ale nie gorszej) ścieżki diagnostycznej, jaką trzeba podążyć, ilekroć pojawia się nagły stan zagrożenia zdrowia lub życia oraz konieczność podejmowania działań niejednokrotnie odmiennych od rutynowego postępowania terapeutycznego.

      Stan nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej wiąże się z urazem lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań chirurga, internisty (szczególnie, ale nie wyłącznie, kardiologa), neurologa i neurochirurga oraz oczywiście pediatry i chirurga dziecięcego, choć trudno chyba znaleźć specjalność medyczną, w której takie stany nie występowałyby w ogóle. Pomocny w tych sytuacjach jest zwykle anestezjolog, odpowiedzialny przede wszystkim za zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta, niepodejmujący jednak decyzji o leczeniu schorzenia zasadniczego. Medycyna ratunkowa ma integrować wiedzę poszczególnych specjalistów w tej jej części, która dotyczy stanów zagrożenia, tak jak integruje pomoc przedszpitalną i szpitalną i podobnie (choć w innym zakresie), jak czyni to medycyna rodzinna.

      I wreszcie „złota godzina” – pojęcie, które znane jest chyba każdemu zajmującemu się ratowaniem ofiar wypadków i każdemu chirurgowi, ale też lekarzom innych specjalności – także niezabiegowych – którzy zajmują się tym, co dawniej nazywano medycyną stanów nagłych.

      Czy jednak, tak naprawdę, wiemy, co kryje się za tą wpadającą w ucho nazwą? Bywają różne godziny w życiu człowieka – możemy godzinę bardzo ciężko przepracować, możemy w ciągu godziny zaznać nadzwyczajnych wrażeń, możemy przespać godzinkę albo poleniuchować. Możemy godzinę stracić, stojąc w ulicznym korku, albo zyskać, lecąc samolotem na zachód. Każda z tych godzin to pewien czas, na ogół lepiej lub gorzej określony, ale pewien czas, który następuje po tym, co było przedtem i poprzedza to, co będzie potem.

      Złota godzina to czas, który jednak