Ginekologia i położnictwo 2/2018. Отсутствует
kliniczne endometriozy sprowadzają się do dwóch grup zespołów klinicznych, którymi są: zespół bólowy oraz zaburzenia funkcji prokreacyjnych. Objawy bólowe mają niezwykle zróżnicowany i często niespecyficzny charakter w odniesieniu do czasu występowania dolegliwości, lokalizacji, czasu trwania i charakteru samego bólu. Charakterystyczne dla endometriozy są: bolesne miesiączkowanie, bóle w podbrzuszu występujące w okresie okołomiesiączkowym, bolesne stosunki seksualne, przy czym należy podkreślić, że objawy te nie występują wyłącznie w tym schorzeniu. Dodatkowo pacjentki mogą zgłaszać bolesne oddawanie stolca, objawy dyzuryczne, bóle w nadbrzuszu zwykle związane z cyklem miesiączkowym, mogące również pojawiać się bez związku z fazą cyklu. Nie należy zapominać również o tym, że dolegliwości bólowe w endometriozie często mogą dotyczyć również śródbrzusza i nadbrzusza. Mogą mieć charakter bólów ostrych, ale również przewlekłych, pieczenia, drętwienia, przeczulicy skórnej. Nasilenie i charakter dolegliwości bólowych nie zależy od czasu trwania choroby oraz wieku pacjentki, tak więc obecność konkretnych objawów nie wskazuje na długość trwania i nasilenie choroby [2]. Drugim najczęstszym problemem klinicznym obserwowanym w przebiegu endometriozy jest niepłodność lub trudności w uzyskaniu ciąży. W chwili obecnej uważa się, że choroba ta jest jedną z najważniejszych przyczyn niepłodności żeńskiej i stanowi 50% jej przyczyn.
Endometrioza jest schorzeniem występującym powszechnie, spotykanym w codziennej praktyce klinicznej, jednakże mimo to popełniane są liczne błędy zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu tej choroby. Niewątpliwie wynika to z szybkiego postępu wiedzy dotyczącego zarówno patomechanizmów warunkujących powstanie endometriozy, naturalnego przebiegu schorzenia, oceny wyników leczenia zachowawczego i chirurgicznego oraz skali i rodzaju powikłań. Do niedawna leczenie endometriozy, szczególnie chirurgiczne, nie różniło się od postępowania zabiegowego w innych łagodnych schorzeniach ginekologicznych; często wiązało się z agresywną, wczesną interwencją chirurgiczną. Postęp wiedzy dotyczący konsekwencji takiego postępowania głównie dla zdolności prokreacyjnych zmienił wytyczne postępowania, jednakże wciąż wielu klinicystów nie zmienia podejścia diagnostyczno-terapeutycznego do tego schorzenia. Tak więc nieprawidłowości dotyczące diagnostyki i leczenia choroby związane są z niezwykle szybkim postępem wiedzy dotyczącym zarówno wpływu endometriozy na powstawanie zespołu bólowego, jak również implikacji klinicznych stosowanego leczenia zachowawczego i operacyjnego. Dodatkowymi przyczynami, które spowodowały w ostatnich latach radykalną zmianę postępowania wobec chorych z endometriozą, są niewątpliwie szybki rozwój technik wspomaganego rozrodu oraz coraz głębsza wiedza dotycząca efektów leczenia operacyjnego i farmakologicznego tego schorzenia.
DIAGNOSTYKA ENDOMETRIOZY
Jak wspomniano wcześniej, rozpoznanie endometriozy następuje w sposób opóźniony w stosunku do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Wynika to często z mało specyficznych objawów klinicznych, jak również z faktu wielokrotnego lekceważenia objawów, które uznaje się za fizjologiczne.
Według rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Embriologii i Rozrodu Człowieka (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) wydanych w 2013 roku, podejrzenie endometriozy powinno być stawiane w każdym przypadku występowania dolegliwości powiązanych z cyklem miesiączkowym, takimi jak bóle miesiączkowe i okołomiesiączkowe, bóle przy współżyciu, dolegliwości bólowe zlokalizowane w miednicy mniejszej, ale również w przypadku dolegliwości bólowych przy oddawaniu stolca, moczu, krwiomoczu, obecności krwi w kale, wzdęć, zaparć i biegunek. W związku z faktem, że dolegliwości te, szczególnie bolesne miesiączkowanie, są powszechne, obserwuje się tendencję do lekceważenia powyższych objawów zarówno przez pacjentki, jak i lekarzy, traktując je jako objaw fizjologiczny niewymagający wdrażania diagnostyki. Dodatkowo prezentacja niespecyficznych objawów bólowych, niezależnych od cyklu miesiączkowego, o różnej specyfice powoduje, że wielokrotnie uznaje się, że chore wyolbrzymiają objawy lub też cierpią na schorzenia o charakterze psychosomatycznym. W konsekwencji prowadzi to do wdrożenia diagnostyki w innym kierunku. Wobec powyższego wydaje się, że pierwszym błędem, który można popełnić w diagnostyce endometriozy to zlekceważenie objawów i brak świadomości faktu, że u każdej pacjentki w wieku prokreacyjnym zgłaszającej dolegliwości bólowe o charakterze przewlekłym, po wykluczeniu innych ich przyczyn, należy podejrzewać endometriozę.
W badaniu klinicznym u chorych na endometriozę jedynie w przypadku obecności torbieli endometrialnych stwierdza się nieprawidłowe opory w przydatkach. Niekiedy w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej można stwierdzić zmiany guzkowate w tylnym sklepieniu pochwy, bolesność tej okolicy, pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych, zmniejszenie ruchomości macicy, jednakże wielokrotnie, szczególnie w przypadku endometriozy otrzewnowej, badanie kliniczne nie wnosi wiele do rozpoznania. Czułość badania klinicznego zależy od doświadczenia lekarza badającego. Należy podkreślić konieczność wnikliwego badania zarówno pod kątem zmian w przydatkach, jak i zmian położenia macicy, ograniczeń jej ruchomości, bolesności przy badaniu, pogrubień czy skrócenia więzadeł krzyżowo-macicznych, obecności guzków lub stwardnień w tylnym sklepieniu pochwy. Ocenia się, że czułość badania klinicznego w rozpoznawaniu endometriozy wynosi od około 25% w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej do zaledwie 3–5% w przypadku endometriozy w zatoce Douglasa i pęcherzu moczowym. Nie zmienia to jednak faktu, że niedbale przeprowadzone badanie jest jedną z częstszych przyczyn opóźnienia postawienia właściwego rozpoznania, a więc kolejnego błędu diagnostycznego w endometriozie.
W każdym przypadku podejrzenia endometriozy najszerzej dostępnym badaniem obrazowym jest ultrasonografia przezpochwowa. Pozwala ona zdiagnozować zarówno zmiany w przydatkach (torbiele endometrialne), jak i nieprawidłowości anatomiczne wynikające np. z występowania zrostów wewnątrzotrzewnowych prowadzących do zmiany położenia jajników, zmian w jajowodach (hydrosalpinx), zmiany położenia macicy. Należy pamiętać, że brak odchyleń w badaniu USG nie pozwala na wykluczenie choroby, szczególnie jej postaci otrzewnowej. Badanie ultrasonograficzne jest czułe w wykrywaniu torbieli endometrialnych, jednak adekwatność tego badania w odniesieniu do innych postaci choroby jest nieznacznie wyższa od badania fizykalnego. W badaniu ultrasonograficznym cechami charakterystycznymi pozwalającymi na postawienie podejrzenia/rozpoznania endometriozy są zmiany torbielowate o podwyższonej jednorodnej echogeniczności, bez obecności unaczynionych struktur wewnątrz torbieli. Dodatkowo badanie to jest pomocne w rozpoznawaniu endometriozy w ścianie odbytnicy, jednak wymaga ono dużego doświadczenia diagnosty. W podsumowaniu należy stwierdzić, że badanie USG jest niezwykle pomocne w postawieniu rozpoznania, jednakże jego prawidłowy wynik nie stanowi podstawy do wykluczenia endometriozy. Zaniechanie dalszej diagnostyki prowadzi do opóźnienia rozpoznania [3].
Obecnie w Polsce tomografia rezonansu magnetycznego (MRI) nie jest badaniem pierwszego wyboru w rozpoznawaniu endometriozy. W przypadku zmian otrzewnowych nie wykazuje wystarczającej czułości do postawienia diagnozy, natomiast w odniesieniu do torbieli endometrialnych nie przewyższa czułością badania USG TV (transvaginal – TV). Ważnym wskazaniem do zastosowania tej metody jest podejrzenie endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej, jednak należy podkreślić, że ocena obecności i głębokości nacieku jest niezwykle trudna i wymaga doodbytniczego podania środka kontrastującego oraz bardzo dużego doświadczenia osoby oceniającej wynik badania. Ocena wyniku badania dokonana przez niedoświadczonego lekarza może być myląca, a biorąc pod uwagę koszty wykonania, nie jest ono rekomendowane do rutynowego stosowania [4].
Jednoznaczne rozpoznanie endometriozy stawia się na podstawie wyniku histopatologicznego materiału pobranego w trakcie laparoskopii. Obecnie uważa się, że wizualizacja zmian endometrialnych w laparoskopii jest absolutnie wystarczająca do postawienia ostatecznej