Ginekologia i położnictwo 2/2018. Отсутствует
zachowawcze. W przypadku, w którym podejmuje się decyzję o diagnostyce laparoskopowej, czułość tego badania jest uzależniona od doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka endoskopowa powinna obejmować kontrolę:
● macicy oraz przydatków,
● otrzewnej w dołku jajnikowym, zagłębieniu pęcherzowo-macicznym, zatoki Douglasa oraz przestrzeni okołoodbytniczej,
● odbytnicy i esicy,
● wyrostka robaczkowego i kątnicy,
● przepony.
Od wielu lat prowadzone są badania mające na celu identyfikację markerów w surowicy krwi, endometrium oraz płynie otrzewnowym, które pozwalałyby na wczesną i nieinwazyjną diagnostykę endometriozy. Do chwili obecnej nie znaleziono markera spełniającego kryterium badania przesiewowego lub diagnostycznego w endometriozie. Jednym z szerzej używanych biomarkerów jest białko CA125. Nie jest to jednak parametr specyficzny dla endometriozy. Jego podwyższone wartości charakteryzują różne stany kliniczne, takie jak: miesiączkę, ciążę, przebieg procesów nowotworowych, sarkoidozę, procesy zapalne w obrębie otrzewnej, zapalenie osierdzia, niewydolność krążenia, choroby wątroby, cukrzycę, choroby tkanki łącznej. Wobec powyższego należy podkreślić, że wykonywanie badania antygenu CA125 u pacjentek z podejrzeniem endometriozy jest błędem. Nie stanowi ono podstawy do postawienia diagnozy i powoduje stres u pacjentki z powodu jednoznacznej konotacji tego markera z chorobą nowotworową. Badanie CA125 u chorych leczonych farmakologicznie nie stanowi podstawy do oceny skuteczności leczenia ani jego modyfikacji [6].
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Ze względu na estrogenozależność choroby w przypadku dolegliwości bólowych najlepiej udokumentowane z punktu widzenia skuteczności jest stosowanie leczenia hormonalnego. Wykazano, że stosowanie dwuskładnikowych preparatów estrogenno-gestagennych (doustnych preparatów antykoncepcyjnych), gestagenów, antygestagenów oraz analogów gonadoliberyny przynosi dobry efekt kliniczny w leczeniu bólu związanego z endometriozą [7]. Tak szeroki wybór leków możliwych do zastosowania stwarza klinicyście duże możliwości, jednak w wyborze należy kierować się kilkoma zasadami, które umożliwiają podjęcie optymalnych decyzji. Są to:
● skuteczność,
● akceptacja przez pacjentkę formy stosowanego leczenia,
● działania uboczne,
● koszty,
● dostępność.
Dostępne wyniki badań nie wykazują wyższości żadnej z wymienionych grup leków w zakresie ich skuteczności. Z powyższego zdania jasno wynika, że stosowanie analogów gonadoliberyny jako leków pierwszego rzutu w endometriozie nie jest błędem, jednakże nie znajduje żadnego uzasadnienia klinicznego. Według zasady dobrych praktyk klinicznych lekami pierwszego rzutu w leczeniu bólu w endometriozie powinny więc być doustne preparaty antykoncepcyjne (w razie potrzeby w przypadku bólów miesiączkowych stosowane w sposób ciągły) oraz gestageny. Obie te grupy leków są podobnie skuteczne w leczeniu bólu związanego z endometriozą, a wybór szczególnie w odniesieniu do gestagenów powinien być podejmowany na podstawie indywidualnej tolerancji konkretnego preparatu, jak również potencjalnych działań niepożądanych (acyklicznych krwawień macicznych czy androgenizacji). W przypadku terapii długotrwałej należy również rozważyć stosowanie wewnątrzmacicznych systemów terapeutycznych wydzielających gestageny jako bardzo skutecznej formy leczenia bólu związanego z endometriozą, pozwalającej na uniknięcie działań niepożądanych obserwowanych przy systemowym stosowaniu leczenia hormonalnego. U chorych, u których planowane jest leczenie operacyjne, nie ma wskazań do stosowania leczenia hormonalnego przed operacją, natomiast u pacjentek, które w okresie pooperacyjnym nie mają planów prokreacyjnych, należy wdrażać długoterminowe leczenie hormonalne w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu dolegliwości bólowych oraz torbieli endometrialnych. Odmienne postępowanie terapeutyczne dotyczy kobiet, których głównym czy też aktualnym problemem klinicznym jest niepłodność. Podstawowym, często spotykanym błędem jest wdrażanie terapii hormonalnej u pacjentek niepłodnych w celu zwiększenia szansy na samoistną koncepcję. Istnieją dowody na to, że terapia hormonalna nie poprawia płodności u chorych na endometriozę, natomiast z całą pewnością stanowi stratę czasu prokreacyjnego. Należy pamiętać, że u pacjentek operowanych z powodu endometriozy, które planują ciążę, nie należy wdrażać uzupełniającej terapii hormonalnej. Trzeba podkreślić, że takie postępowanie jest błędne, ponieważ nie poprawia odsetka uzyskiwanych ciąż zarówno naturalnych, jak i za pomocą technik wspomaganego rozrodu. Wdrażanie tego typu terapii powoduje opóźnienie w staraniach o ciążę, co szczególnie w odniesieniu do pacjentek po 35. roku życia może być dodatkowym czynnikiem ryzyka braku ciąży.
Osobnym zagadnieniem jest terapia chorych, u których w przebiegu endometriozy przeprowadzono owariektomię. U tych chorych potencjalnie mamy do czynienia z dwoma problemami klinicznymi. Z jednej strony z kwestią suplementacji hormonalnej z powodu chirurgicznej kastracji, a z drugiej z obawy przed indukowaniem kolejnych lub istniejących już ognisk. W takich przypadkach nie zaleca się stosowania uzupełniającej terapii hormonalnej, a kontynuację terapii estrogenno-gestagennej (tabletki antykoncepcyjnej lub tibolonu), minimalnie do czasu przewidywanej naturalnej menopauzy.
LECZENIE OPERACYJNE W ENDOMETRIOZIE
Leczenie operacyjne jest dobrze udokumentowanym sposobem leczenia bólu w endometriozie. W przypadku endometriozy otrzewnowej efekt analgetyczny uzyskuje się zarówno poprzez wycięcie ognisk, jak i ablację zmian ektopowych [8]. Podejmując się leczenia operacyjnego w odniesieniu do dolegliwości bólowych, należy również podkreślić, że w przypadku torbieli endometrialnych jedynie cystektomia przynosi efekt analgetyczny. Należy więc unikać fenestrowania, częściowego wycinania zmiany, jak również koagulacji torebki torbieli. Potwierdzono również, że skuteczniejsze w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka nawrotu jest wycięcie torbieli w stosunku do waporyzacji laserem CO2. W przypadku głęboko naciekającej endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej leczenie operacyjne polegające na usunięciu całości zmian endometrialnych przynosi dobry efekt analgetyczny. Należy pamiętać o tym, że operacje te są skrajnie trudne i obarczone bardzo dużym odsetkiem powikłań. Pełne wycięcie zmiany wiąże się wielokrotnie z ryzykiem uszkodzenia odbytnicy lub też planowanym wycięciem jej fragmentu, które sięga około 50%. Błędem jest zatem podejmowanie operacji głęboko naciekającej endometriozy bez możliwości/umiejętności pełnej resekcji zmian, łączenie z przednią resekcją odbytnicy, a nawet czasowym wyłonieniem stomii. Częściowa resekcja endometriozy głęboko naciekającej nie przynosi efektu analgetycznego, a dodatkowo nasila dolegliwości, indukując zrosty wewnątrzotrzewnowe. W przypadku podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej przegrody pochwowo-odbytniczej pacjentka za każdym razem powinna być przekazywana do ośrodków wysokospecjalistycznych z możliwością wdrożenia postępowania multidyscyplinarnego. Obecnie udokumentowano fakt braku skuteczności przecięcia więzadeł krzyżowo-macicznych (laparoscopic uterosacral nerve ablation – LUNA) w celu leczenia zespołu bólowego miednicy. Terapia tego typu, niestety wciąż dość częsta, nie przynosi efektu klinicznego i może nasilać dolegliwości związane z powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych [9].
Niezwykle trudnym zagadnieniem dotyczącym endometriozy w odniesieniu do niepłodności jest jej leczenie operacyjne.
Uważa się, że leczenie operacyjne zwiększa odsetek ciąż spontanicznych u pacjentek z I/II stopniem endometriozy. W takich przypadkach należy dążyć do usunięcia wszystkich ognisk ektopowych, niezależnie od tego, czy stosuje się technikę wycięcia, czy też laserową