Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует

      prof. dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz

      Klinika Elektrokardiologii

      Katedra Kardiologii Interwencyjnej i Elektroterapii

      Uniwersytet Medyczny w Łodzi

      PRZEDMOWA OD REDAKTORÓW NAUKOWYCH

      Książka została przygotowana jako obszerne kompendium wiedzy o elektrokardiografii – jednej z podstawowych technik diagnostycznych stosowanych w chorobach układu krążenia. Składa się z 52 rozdziałów napisanych przez wybitnych polskich elektrokardiologów. Zawiera wiedzę dotyczącą wszystkich aspektów elektrokardiografii, od jej historii poprzez technikę rejestracji i ogólne zasady interpretacji zapisu EKG, po jego zastosowanie w różnych patologiach klinicznych. Czytelnik znajdzie tu informacje dotyczące nie tylko standardowego 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu, lecz także metod pokrewnych: przedłużonych rejestracji EKG, zapisów wysiłkowych, rejestracji wewnątrzsercowych. Nie zabrakło również opisu przydatności EKG u pacjentów z różnymi rodzajami kardiostymulatorów. Niewątpliwym atutem książki jest przedstawienie w niej kryteriów diagnostycznych zgodnych z obowiązującymi na początku roku 2019 zaleceniami ekspertów międzynarodowych towarzystw naukowych. Jest to więc opracowanie aktualne na dzień dzisiejszy, lecz w wielu aspektach wybiegające w przyszłość, ponieważ opisuje szereg interesujących hipotez, rewolucyjnych teorii i propozycji nowoczesnej interpretacji EKG, których próżno by szukać w wytycznych teraz, ale które za kilka lat mogą stać się obowiązującym w elektrokardiologii kanonem.

      Jak na podręcznik EKG przystało, monografia jest bogato ilustrowana elektrokardiogramami oraz licznymi schematami, diagramami i tabelami, które mają ułatwić Czytelnikowi zrozumienie i przyswojenie zawartych w niej treści. Książka została napisana z myślą o osobach, które opanowały już podstawy interpretacji EKG i pragną doskonalić swoje umiejętności w tym zakresie oraz dowiedzieć się więcej na temat możliwości zastosowania elektrokardiografii we współczesnej medycynie. Mamy nadzieję, że monografia ta zdobędzie szerokie grono Czytelników i stanie się ważną pozycją w księgozbiorze każdego miłośnika EKG.

      ZAGADNIENIA OGÓLNE

      

      1. Zarys historii elektrokardiografii

      – Paweł Ptaszyński

      W historii medycyny nie brak odkryć przełomowych, które w sposób istotny i nieodwracalny zmieniły nasze postrzeganie chorób, ich diagnozowanie i leczenie. Do takich wydarzeń należy zaliczyć szereg wynalazków, które pojawiły się w okresie intensywnego postępu technicznego na przełomie XIX i XX w. Bez wątpienia do najważniejszych należy wprowadzenie do medycyny diagnostyki przy użyciu promieniowania rentgenowskiego w 1895 r. i elektrokardiografii w 1902 r.

      Aktualnie badanie elektrokardiograficzne stanowi podstawowe narzędzie w diagnostyce chorób układu krążenia. Aparaty EKG spotkamy w zasadzie na każdym oddziale szpitalnym, a co roku niezmiennie publikuje się tysiące prac prezentujących różne zastosowania tej metody.

      Początków elektrofizjologii i późniejszej elektrokardiografii należy poszukiwać w doświadczeniach Luigiego Galvaniego, który w 1786 r. w Bolonii zaobserwował niewielką czynność elektryczną rejestrowaną w izolowanych mięśniach szkieletowych. Pięćdziesiąt sześć lat później, w roku 1882, Carlo Matteucci, fizyk pracujący na uniwersytecie w Pizie, wykrył, że u żaby każdemu skurczowi mięśnia sercowego towarzyszy impuls elektryczny. Przełomowym badaniem okazały się eksperymenty brytyjskiego fizjologa Augustusa D. Wallera, który zademonstrował aktywność elektryczną serca u człowieka. Waller zastosował elektrody umieszczone na klatce piersiowej z przodu i z tyłu mężczyzny oraz elektrometr kapilarny skonstruowany w 1873 r. przez Gabriela Lippmanna – laureata Nagrody Nobla z fizyki w 1908 r. To jeszcze niezbyt doskonałe urządzenie mierzyło niewielkie ruchy menisku rtęci umieszczonej w rurce wypełnionej siarczanem rtęci przy użyciu systemu optycznego. Każdemu wychyleniu rtęci towarzyszył skurcz serca. Waller obserwował dwa wychylenia, które opisał jako V1 i V2 – znamy je obecnie jako zespół QRS oraz załamek T. W 1891 r. William Bayliss i Edward Starling z University College w Londynie udoskonalili elektrometr kapilarny na tyle, że zaobserwowali trzy dominujące czynności elektryczne towarzyszące każdemu cyklowi pracy serca. Połączyli oni elektrody od prawej ręki i od skóry nad uderzeniem koniuszkowym, rejestrując sygnały, które potem będą odpowiadały głównym wychyleniom elektrokardiogramu.

      Powszechnie za ojca elektrokardiografii uznaje się holenderskiego fizjologa i histologa Willema Einthovena (ryc. 1.1). Urodził się on w 1860 r. w Semarang w Holenderskich Indiach Wschodnich (Jawa – obecnie Indonezja). Jego przodkowie o żydowskich korzeniach przybyli do Holandii z Hiszpanii. Dziadek i ojciec również byli lekarzami. Mimo kłopotów finansowych Einthoven ukończył Uniwersytet w Utrechcie. Aby uzyskać stypendium na dalsze kształcenie, został lekarzem wojskowym. W kwietniu 1886 r. otrzymał stanowisko profesora fizjologii na Uniwersytecie w Lejdzie. Początkowo zajmował się kontrolą oddychania przez nerw błędny. W 1889 r. na kongresie fizjologicznym w Bazylei obserwował prezentację elektrometru kapilarnego połączonego z rejestracją elektrokardiogramu wykonywaną przez A.D. Wallera. Zapoczątkowało to jego długoletnią fascynację czynnością elektryczną serca. Już w 1890 r. G.J. Burch z Oksfordu wymyślił arytmetyczną poprawkę dla obserwowanych fluktuacji elektrometru, co pozwoliło zobaczyć prawdziwy kształt fali, ale wymagało niestety męczących obliczeń. Einthoven ulepszył elektrometr i dokonał dalszych poprawek matematycznych, co dało w efekcie zapis EKG podobny do dzisiejszego (ryc. 1.2). Poszczególne wychylenia, zgodnie z ówczesnymi zasadami matematycznymi, opisał kolejnymi literami alfabetu łacińskiego – PQRST.

      Metoda wciąż była jednak niedoskonała i wymagała dużych oraz pracochłonnych obliczeń. Wobec tego Einthoven rozpoczął badania nad nowym urządzeniem – galwanometrem strunowym (ryc. 1.3), którego zasady działania opublikował w 1902 r. Bardzo szybko instrument ten stał się szeroko stosowanym narzędziem badawczym i diagnostycznym o dużej dokładności. Pierwszy galwanometr strunowy do celów klinicznych zakupił sir Edward Schafer z Uniwersytetu w Edynburgu w 1908 r. Urządzenie, zwane od początku elektrokardiografem, było potężnych rozmiarów. Zajmowało dwa pomieszczenia i ważyło ponad tonę.

      Waller używał do swoich późniejszych rejestracji pięciu elektrod umieszczanych na każdej kończynie i w ustach pacjenta. Einthoven zrezygnował z elektrod na kończynie dolnej prawej i w ustach, redukując układ do trzech elektrod. Stało się to punktem wyjścia do zbudowania koncepcji trójkąta Einthovena, która jest podstawą