Borelioza i koinfekcje. Richard I. Horowitz
badanie przy użyciu Rocephinu, bakteriobójczego antybiotyku, który zabija rosnące bakterie, a nawet niektóre komórki borrelii z fazy stacjonarnej, wykazało brak namnażania się ich nawet po czterech etapach leczenia pulsacyjnego. Jednak badania te nie zostały przeprowadzone na ludziach, u których mogą występować bakterie pod postacią cyst, bakterie w biofilmie i w przestrzeni wewnątrzkomórkowej oraz koinfekcje z różnymi nieprawidłowościami na szesnastopunktowej mapie MSIDS. Dlatego trudno jest uogólniać wyniki.
Leczenie pulsacyjne może nie być skuteczne, jeśli bakterie są w różnej fazie wzrostu albo różnych stanach metabolicznych. W zależności od układu odpornościowego danej osoby bakterie przetrwałe mogą nie nawracać symultanicznie, a leczenie pulsacyjne może nie działać albo działać częściowo lub być nieskuteczne. Jednym ze sposobów poradzenia sobie z tym może być pulsacyjne leczenie antybiotykami w zależności od cyklicznych objawów konkretnego pacjenta. Prostym przykładem mogą być kobiety, które po przejściu efektywnego leczenia przez większość miesiąca czują się dobrze (co wskazuje na niewielki poziom borrelii w ich organizmie), ale mają nawrót łagodnych objawów w dniach cyklu menstruacyjnego. Dlatego sensowne byłoby pulsacyjne podawanie antybiotyków od razu po pojawieniu się objawów, gdy bakterie są aktywne (albo najlepiej codziennie przez cztery cykle).
Jeśli nie uwzględnimy indywidualnych cech pacjenta, podczas leczenia pulsacyjnego będziemy musieli stawić czoła licznym wątpliwościom, na przykład takim, jak długo powinien trwać okres bez podawania antybiotyku i kiedy powinno rozpocząć się kolejne leczenie pulsacyjne. Jeśli będziemy czekać zbyt długo, może nastąpić nawrót choroby, a jeśli kolejne leczenie pulsacyjne nastąpi zbyt szybko, heterogeniczne bakterie mogą nie być podatne na antybiotykoterapię. Każdy pacjent jest wyjątkowy, ma różne infekcje bakteryjne i stany metaboliczne, tak więc leczenie pulsacyjne może nie zapewnić całkowitego wyleczenia.
Dr Ying Zhang wprowadza model łączący leki aktywnie zwalczające bakterie przetrwałe z lekami zwalczającymi rosnące organizmy. Odkrył, że połączenie daptomycyny (lek na bakterie przetrwałe) z cefoperazonem (lek zwalczający aktywne bakterie) i doksycykliną całkowicie zwalczyło nawet najbardziej oporne formy borrelii (mikrokolonie takie jak w biofilmie). Wykorzystaliśmy ten model w naszym opublikowanym badaniu dotyczącym dapsonu. Lekiem na bakterie przetrwałe był właśnie dapson, a lekiem aktywnym była cefalosporyna, połączona zwykle z tetracykliną i ryfampicyną (i/lub innymi lekami uderzającymi w bakterie w biofilmie).
Pirazynamid a oporne infekcje wewnątrzkomórkowe
Innym lekiem na bakterie przetrwałe stosowanym w zwalczaniu prątków, a zwłaszcza prątków gruźlicy, jest pirazynamid. Po raz pierwszy zastosowałem połączenie izoniazydu, ryfampicyny i pirazynamidu podczas stażu niemal 30 lat temu, gdy zajmowałem się leczeniem pacjentów z HIV, u których zdiagnozowano gruźlicę. Teraz byłem ciekawy, czy pirazynamid okaże się równie skuteczny u pacjentów z chorobą z Lyme. Aż do opublikowania wyników badań dr. Zhanga, które wykazały, że borrelia jest bakterią przetrwałą, i opublikowania wyników innych badań, które udowodniły, że leki na prątki mogą zwalczać bakterie przetrwałe, nie wykorzystywałem tych leków do leczenia najbardziej chorych pacjentów, którym skończyły już się możliwości, ponieważ cierpieli na poważne skutki uboczne, łącznie z zaburzeniami funkcji wątroby. Podczas rozmów widziałem jednak wyraźną poprawę u niewielkiej grupki pacjentów przyjmujących pirazynamid.
Pirazynamid musi być stosowany we właściwy sposób, tak by uniknąć antybiotykooporności (to dlatego do leczenia gruźlicy stosuje się trzy leki). Przy leczeniu gruźlicy stosuje się go tylko przez dwa miesiące, ponieważ pomaga w skróceniu długości leczenia. Należy zbadać, czy można osiągnąć taki sam efekt w przypadku przewlekłej choroby z Lyme. Zarówno dapson, jak i pirazynamid przedostają się do przedziału wewnątrzkomórkowego i działają tak jak leki na bakterie przetrwałe. Wykazano również, że pirazynamid jest bardzo skuteczny w przypadku bakterii znajdujących się w środowisku kwaśnym i wewnątrz komórek odpornościowych zwanych makrofagami. Wykazano, że krętki przewlekłej choroby z Lyme są w stanie przetrwać w makrofagach tak jak bakterie gruźlicy. Jednakże dapson ma dodatkowe zalety dla pacjentów, u których klasyczne terapie nie zadziałały i którzy nie mają nadwrażliwości na sulfonamidy: można stosować go przez dłuższy czas niż pirazynamid, a przy włączeniu bardzo wysokich dawek kwasu foliowego i antyoksydantów takich jak glutation można poradzić sobie z jego skutkami ubocznymi.
PIRAZYNAMID BYŁ ODPOWIEDZIĄ DLA BARBARY
Aż do października 2000 roku Barbara była osobą o bardzo dobrym stanie zdrowia i biegała w maratonach. Później pojawiły się u niej objawy grypopodobne i zaczęła odczuwać oszołomienie, niekiedy prawie traciła przytomność. Chodziła od lekarza do lekarza, ale nie udawało jej się otrzymać żadnej pewnej diagnozy. Udała się do kardiologa, który na 24 godziny założył jej holter i stwierdził kilkakrotne przerwy oraz spadki ciśnienia krwi. Otrzymała fludrokortyzon na dysautonomię, znaną również pod nazwą neuropatii autonomicznej. Jest to choroba często występująca razem z chorobą z Lyme – atakuje ona część układu nerwowego odpowiedzialną za kontrolę ciśnienia krwi, tętna, funkcję pęcherza i jelit (zob. rozdział 15).
Następnie pojawiły się u niej bóle w klatce piersiowej, palpitacje, poty, mdłości i dreszcze oraz ciśnienie krwi równe 190/100 i tętno 125 uderzeń na minutę. Pojechała na izbę przyjęć, gdzie otrzymała nitroglicerynę na ból w klatce piersiowej. Natychmiast zemdlała i przestała reagować, ciśnienie krwi spadło do 80/40, trzeba było podać jej tlen. Gdy doszła do siebie, przeprowadzono u niej wszystkie badania kardiologiczne. Nie znaleziono żadnej przyczyny złego samopoczucia, ale jej stan się pogarszał, bóle w klatce piersiowej były coraz silniejsze.
W ciągu kolejnych kilku tygodni Barbara straciła apetyt i odczuwała drżenie mięśni w całym ciele oraz drgawki takie jak przy chorobie Parkinsona. Lekarze podali jej metoprolol (beta-bloker, żeby kontrolować tętno i drżenie). Następnie podano jej antydepresant Lexapro i nastąpiło u niej zdarzenie podobne do ataku padaczki, a EEG wykazało nieprawidłowości. Neurolog zalecił leczenie przeciwpadaczkowe, które wywołało u pacjentki bóle głowy, osłabienie i ciągłe ziewanie, a potem pojawiały się u niej krótkotrwałe utraty pamięci i otępienie. Rezonans magnetyczny mózgu wykazał niespecyficzne hiperintensywne zmiany istoty białej.
W kwietniu 2010 roku, dziesięć lat po pierwszej diagnozie, Barbara, która wskutek ostrych objawów kardiologicznych i neurologicznych straciła sprawność, znalazła innego lekarza, który doszedł do wniosku, że kobieta może cierpieć na chorobę z Lyme i przez miesiąc podawał jej Ceftin, Plaquenil i Biaxin. Wreszcie przez tydzień czuła się lepiej (do 80% normalnego samopoczucia), ale potem nastąpiło załamanie. Wystąpiły tak ostre objawy neurologiczne, że poszła na nakłucie lędźwiowe, ale wyniki wyszły negatywnie. Lekarz nadal podejrzewał, że pacjentka ma chorobę z Lyme, i podał jej serię antybiotyków łącznie z ryfampicyną i klarytromycyną, potem amoksycylinę i klarytromycynę, a wreszcie dożylny Rocephin i pulsacyjnie metronidazol i azytromycynę z atowakwonem. Nastąpiła niewielka poprawa, ale leki zaburzyły czynność wątroby i trzeba było przerwać leczenie. Po dziesięciu tygodniach na Rocephinie przeszła na doustny Omnicef z metronidazolem i azytromycyną, ale nie nastąpiła dalsza poprawa, więc lekarz podał jej Bactrim i cyprofloksacynę i po raz pierwszy kobieta zaczęła odzyskiwać jasność umysłu. Niestety najpierw nastąpiła stabilizacja, a później ponowne pogorszenie. Ponieważ leki wewnątrzkomórkowe okazały się skuteczne, dostała dożylnie doksycyklinę i azytromycynę, ryfampicynę i pulsacyjnie metronidazol (potrójne wewnątrzkomórkowe combo), ale poprawa nie nastąpiła, więc wycofano leki dożylne i ponownie podano Bactrim i cyprofloksacynę, jedyne leki, które pomagały. Nastąpiła wyraźna poprawa, pacjentka