Borelioza i koinfekcje. Richard I. Horowitz
wirusowych i grzybiczych, zupełnie niezwiązanych z tym, że kiedyś ugryzł nas kleszcz. Infekcje te mogą być tak nieznaczne, że nie będą wpływać na codzienne życie. Mogą jednak zostać reaktywowane lub ich objawy się nasilą pod wpływem bakterii choroby z Lyme i towarzyszących koinfekcji albo przy stłumionej aktywności układu odpornościowego (np. w wyniku stosowania leków takich jak prednizon, innych leków immunosupresyjnych lub pod wpływem innego niedoboru odporności takiego jak przewlekły pospolity zmienny niedobór odporności [CVID] albo niewydolność kory nadnerczy). Odkryłem, że najbardziej chorzy pacjenci to z reguły ci, którzy mają chorobę z Lyme wraz z szeregiem innych infekcji, ponieważ te koinfekcje mogą zwiększyć stopień zaawansowania objawów boreliozy (wskutek tłumienia funkcjonowania układu odpornościowego i uniemożliwienia organizmowi prawidłowej walki z tymi, a także innymi niepowiązanymi infekcjami, i ponieważ mogą nasilić objawy zapalenia).
Poniżej znajduje się lista najczęściej występujących koinfekcji bakteryjnych związanych z chorobą z Lyme.
EHRLICHIA/ANAPLAZMOZA
U wielu moich pacjentów stwierdzono erlichiozę lub anaplazmozę. W połączeniu z babeszjozą (wywoływaną przez pasożyty, które omówimy w następnym rozdziale) i durem powrotnym to najczęściej występujące koinfekcje przenoszone przez kleszcze.
Erlichioza występuje w wielu postaciach, między innymi jako:
1) ludzka erlichioza sennetsu,
2) ludzka anaplazmoza granulocytarna,
3) ludzka erlichioza monocytarna,
4) ludzka erlichioza ewingii,
5) ludzka erlichioza Wisconsin-Minnesota.
Większość tych organizmów jest przenoszona przez określone gatunki owadów o twardych pancerzach, kleszcze z gatunku Ixodes scapularis, ale Ehrlichia chaffeensis jest przenoszona przez jeden gatunek kleszcza (Lone Star), Amblyomma americanum. Kleszcz ten jest też kojarzony z infekcjami bakteryjnymi takimi jak tularemia, natomiast kleszcz południowy – z rumieniem (STARI), a na podstawie raportów CDC uważa się teraz, że przenosi również nową infekcję wirusową znaną pod nazwą wirusa Heartland. W artykule z 2012 roku, opublikowanym w „New England Journal of Medicine”, stwierdzono, że wirus z Heartland wywołuje chorobę o objawach klinicznych podobnych do erlichiozy i że nie reaguje na podawane antybiotyki. Dwa lata później, w 2014 roku, wirus Bourbon, inny wirus przenoszony przez kleszcze, odkryty na Środkowym Zachodzie, wywołał zaburzenia hematologiczne przypominające objawy anaplazmozy, erlichiozy i riketsjozy. Wirusy te nie reagowały na działanie tetracyklin.
Jedną z nowszych infekcji, która również przypomina anaplazmozę, ale reaguje na tetracykliny, wywołuje bakteria duru powrotnego, Borrelia miyamotoi. Może ona wywołać leukopenię (niski poziom białych krwinek), trombocytopenię (niski poziom płytek krwi) i transaminitis (podwyższoną czynność wątroby). Fałszywie dodatnie wyniki badań na erlichiozę są także spotykane w przypadku popularnych infekcji wirusowych takich jak EBV czy infekcji riketsjozowych (gorączka plamista Gór Skalistych – RMSF, tyfus, gorączka Q). Podczas stawiania diagnozy należy rozważyć wszystkie te infekcje.
Nowe infekcje przenoszone przez kleszcze są odkrywane niemal co roku – anaplazmoza nie jest wyjątkiem. Anaplasma capra, nowy gatunek odkryty w 2015 roku w Chinach przez badaczy University of Maryland, został wykryty u 6% chińskich uczestników eksperymentu. Ponieważ w Chinach mieszka ponad miliard ludzi, należy założyć, że nosicielami tej bakterii będzie potencjalnie ponad 60 milionów ludzi. Do tej pory nie było prostego badania krwi pod kątem wykrywania tej bakterii. Odsetek zachorowań na anaplazmozę wciąż rośnie, a pojawiające się koinfekcje przenoszone przez kleszcze są zjawiskiem powszechnym, a nie wyjątkowym.
Najpopularniejsze objawy erlichiozy to wysoka gorączka, silny ból głowy, objawy grypopodobne, bóle mięśni i uczucie zmęczenia wiosną, latem lub jesienią. Z kolei anaplazmoza może wywołać również objawy ze strony układu pokarmowego, na przykład biegunki. Przeprowadzanie badań klinicznych i leczenie erlichiozy i anaplazmozy jest niezmiernie ważne zwłaszcza w przypadku osób bardzo młodych i tych w podeszłym wieku, ponieważ przy obniżonej odporności infekcje te mogą być śmiertelne.
Większość pacjentów, u których podczas badania pod kątem przewlekłej choroby z Lyme stwierdzono również erlichiozę lub anaplazmozę, w ogóle nie miała świadomości, że zostali ugryzieni przez kleszcza. Dzięki Anaplasma phagocytophilum HGA (human granulocytic anaplasmosis, ludzka anaplazmoza granulocytarna) może być przenoszona również podczas przetaczania krwi (tak samo jest w przypadku innych przenoszonych przez kleszcze infekcji takich jak bartoneloza i babeszjoza). Jest to szczególnie problematyczne w przypadku osób bardzo młodych lub starszych o obniżonej odporności, które otrzymały skażoną krew – może mieć to dla nich fatalne skutki. Przed transfuzją zawsze należy się upewnić, że krew została przebadana pod tym kątem.
W przypadku postawienia właściwej diagnozy i przeprowadzenia odpowiedniego leczenia anaplazmoza czy erlichioza nie dają takich samych ostrych i przewlekłych objawów klinicznych, jakie obserwujemy w przypadku bartonelozy, mykoplazmozy czy babeszjozy. Erlichioza i anaplazmoza mogą zostać zdiagnozowane po przeprowadzeniu serii badań łącznie z mianami przeciwciał, morfologią i badaniem czynności wątroby. Przeciwciała HME (human monocytic ehrlichiosis, ludzka erlichioza monocytarna) i HGA można wykryć wcześnie (IgM) i później, podczas choroby (IgG). W diagnozowaniu anaplazmozy i erlichiozy bardzo pomocne jest wykonanie morfologii krwi, ponieważ podczas tych infekcji występują specyficzne nieprawidłowości, które mogą zasugerować lekarzowi obecność gatunków Ehrlichia. Do tych nieprawidłowości należą: niski poziom białych krwinek (leukopenia), niski poziom trombocytów (trombocytopenia) oraz podwyższona czynność wątroby (AST, ALT). Kolonie wewnątrzkomórkowe, zwane morulami, można również zobaczyć pod mikroskopem podczas badania białych krwinek, szpiku kostnego i płynu mózgowo-rdzeniowego (cerebral spinal fluid, CSF) pod kątem komórek zainfekowanych bakteriami Ehrlichia. Rzadko stwierdza się rumień płaski lub płaski ze zmianami grudkowymi z wybroczynami (czerwone, popękane naczynka krwionośne).
Leczenie erlichiozy/anaplazmozy
Ostatnio CDC zmieniło wytyczne dotyczące stosowania doksycykliny u dzieci z potencjalnymi zagrażającymi życiu infekcjami takimi jak infekcje riketsjozowe, na przykład gorączka plamista Gór Skalistych, która daje takie same wczesne niespecyficzne i hematologiczne objawy co anaplazmoza/erlichioza (leukopenia, trombocytopenia i podwyższona aktywność wątroby). Z najnowszych badań wynika, że u dzieci można stosować krótkie dawki doksycykliny bez ryzyka wystąpienia kamienia nazębnego i że jest ona „lekiem pierwszego wyboru w przypadku podejrzenia wystąpienia infekcji riketsjozowych w każdym wieku”.
Z reguły do wyleczenia anaplazmozy czy erlichiozy wystarczy siedmiodniowa kuracja doksycykliną. Jeśli wystąpi reakcja alergiczna bądź nietolerancja albo pojawią się przeciwwskazania do podawania tetracyklin, można zastosować również ryfampicynę.
SPACER JENNIFER PO LESIE
Jennifer miała 17 lat i standardową historię leczenia. Po raz pierwszy pojechała na obóz w charakterze opiekunki. Trzy dni po jej wyjeździe zadzwonili do mnie jej spanikowani rodzice. Jennifer skarżyła się na bardzo silny ból głowy, jakiego jeszcze nigdy nie odczuwała, miała grypopodobne objawy, ostry ból mięśni w całym ciele, gorączkę i była ciągle zmęczona. Nie zauważyła, żeby ugryzł ją kleszcz, ani nie pomyślała, żeby szukać rumienia, ale pracowała w lesie.
Doradziłem rodzicom Jennifer zabranie dziewczyny na miejscową izbę przyjęć i zrobienie morfologii w celu sprawdzenia, czy wystąpił niski poziom białych krwinek i płytek krwi oraz skontrolowania czynności wątroby. Zasugerowałem również przeprowadzenie badań pod kątem chorób przenoszonych przez kleszcze,